長期の喫煙などによって生じ「タバコ病」とも言える慢性閉塞性肺疾患（COPD）。男性では死因の上位であり、早期発見や増悪の予防が重要であるにもかかわらず、疾患名の認知度もいまだ低く、潜在患者が多い疾患でもあります。COPD発見のポイント、増悪予防のための生活指導や薬物療法、気管支拡張薬の吸入指導の現状や今後の課題について、日本大学医学部附属板橋病院 呼吸器内科 部長 權寧博氏と同病院 薬剤部長 大塚進氏にお話を伺いました。
男性の死因上位
しかし認知度は低い
慢性閉塞性肺疾患（Chronic Obstructive Pulmonary Disease：COPD）は、主にタバコの煙などの有害物質に長期に曝露することによって起こる慢性の呼吸器疾患で、慢性的な気管支炎や肺胞の破壊による肺気腫が複合的に関与している進行性の疾患です。2019年の人口動態統計によると、COPDの死亡総数は17,836名（男性14,822名、女性3,014名）で、男性では死因の第8位となっています。
一方で、COPDは、認知度が25％程度と、一般的にあまり認知されていない疾患とも言えます。「健康日本21（第二次）」では2013年度からの10年間でCOPDの認知度を80％にすることが目標に掲げられ、「肺年齢」などのキーワードを用いた啓発活動やCM放映なども行われてきましたが、一時的に認知度が上がっても、その維持や向上には至っていない状況です。
COPDの罹患者数は現在500万人超と推定されていますが、実際に治療を受けているのはそのうち数十万人程度です。COPDになると肺機能が年々低下していきます。増悪をきたした場合には肺機能の低下がさらに加速し呼吸不全に至ります。進行した状態で診断されてもその時点からは肺機能が十分に戻ることはないため、COPDを早期に発見して治療につなげ、呼吸機能を改善して増悪を予防するような適切な管理を行っていくことが必要です。
咳、痰、労作時の息切れ
喘息との鑑別や合併にも注意
COPDを疑う初期の症状は、咳、痰などであり、徐々に労作時の息切れがみられるようになります。しかし、慢性的な症状で「歳のせいだ」などと認識してしまい、早い段階ではご自身の病的な息切れに気づいていない患者さんもいます。また、息切れを感じたことによって遠方への外出を控えたり、運動をしなくなる、家の中で座りがちの生活をするなど、日常生活に制限をかけた結果、かえって労作時の息切れを感じにくくなってしまい、COPDの発見が遅れることもあります。
COPDは、まず喫煙者あるいは喫煙経験者で疑われます。完全には正常化しない気流閉塞がCOPD診断の必須条件で、スパイロメトリーと呼ばれる呼吸機能検査で確認します（FEV1/FVC〔1秒量を努力肺活量で割った割合〕が70％未満の場合、閉塞性換気障害とされます）。ただし、呼吸機能検査は血液検査などのようなルーチンの検査ではないがゆえにCOPDが発見されにくいことは否めません。特に、このコロナ禍で呼吸機能検査を積極的に実施しにく い状況が続き、暫定的な診断で治療を開始しているケースも中にはあります。
他疾患との鑑別においては、同じく気流閉塞により閉塞性換気障害をきたす喘息との鑑別が重要です（表1）。ただし、喘息であっても罹患が長期にわたると肺機能が回復しにくくなり鑑別困難なケースもあります。また、 長期の喫煙によってCOPDを発症する喘息患者さんも見受けられます。
喘息とCOPDのオーバーラップについてはACO（Asthma and COPD Overlap）という概念があり、COPD、喘息、ACOはそれぞれ異なる視点で薬剤を選択していくことが提唱されています。COPDに関しては「COPD（慢性閉塞性肺 疾患）診断と治療のためのガイドライン2018［第5版］」、ACOについては「喘息とCOPDのオーバーラップ診断と治療の手引き2018」がそれぞれ日本呼吸器学会から刊行されています。
何よりも重要なのは禁煙
感染予防、身体活動性の向上も
COPDと診断された場合、何よりも重要なのは禁煙です。喫煙を続ける限りCOPDの症状は進行すると考えてよいと思います。また、日常生活での指導内容として、禁煙のほかに感染予防対策や身体活動性の向上と維持があります（表2）。
禁煙
COPDの最大のリスクファクターである喫煙は、当然やめるべきです。非燃焼式のものや加熱式タバコ、電子タバコももちろん推奨はされません。COPDの患者さんに対する禁煙指導は必須です。禁煙が困難なCOPDの患者さんに禁煙外来を紹介することもあります。近年は喫煙環境の規制などにより喫煙人口が減り続けていますので、それがCOPDの患者数を減らす可能性はあります。
感染予防とワクチン接種
増悪をきたさないためには入念に感染予防を実施していただく必要があります。インフルエンザワクチンの接種はCOPDの増悪頻度と死亡率を大幅に低下させます。また、インフルエンザワクチンに肺炎球菌ワクチンを併用することで、感染性の増悪を有意に予防するとされています。COPDの患者さんにはこれらのワクチンの接種が推奨されています。もちろん、新型コロナウイルスへの感染もできる限り回避すべきでしょう。
身体活動性の向上と維持
息切れや咳があるために、自主的に行動範囲を制限される患者さんがいますが、重症度を把握した上で、屋外に散歩に出かけるなどの身体活動性を向上させる指導も行います。
COPDでは運動量の増加にともなって息切れが生じますが、症状は日内や季節ごとで大きな変動がありません。そのため、喘息の患者さんのように、症状の変化とその時の対応について日誌などをつけていただくことはあまりありませんが、COPDの患者さんでは歩数計で何歩歩いたかなど、身体活動性を記録していただくようにしています。
気管支拡張薬が基本
重症度に応じ単剤から配合薬へ
COPDの薬物療法は、症状の発現度合いが比較的安定している安定期と、息切れや咳の増加や胸部不快感などをきたす増悪期の2つに分けて考えます。
安定期は、いずれの重症度の患者さんでも治療薬の中心は気管支拡張薬です。ごく軽度のCOPDでは、労作時などに短時間作用性抗コリン薬（SAMA）や短時間作用性β2刺激薬（SABA）を使用します。
一方、ごく軽度以外の「軽症」と言えるレベル以上の重症度の場合には、基本的に長時間作用性抗コリン薬（LAMA）や長時間作用性β2刺激薬（LABA）を用います。また、明確な基準はありませんが、重症度が高まった患者さんでは、LAMAまたはLABAの単剤治療からLAMAとLABAの配合薬へと切り替えます。また、軽症以上でも、必要に応じてSAMAあるいはSABAを頓用します。中等症以上ではテオフィリン・喀痰調整薬の追加投与を考慮します（表2）。
COPDと症状が不安定な喘息を合併した患者さんは予後不良であるため、喘息病態を合併したACOでは、吸入ステロイド薬（ICS）を必ず併用します。肺機能が低下した高齢者ではICSによる肺炎のリスクがあるため、その点については注意して診療にあたっています。
SAMAおよびSABA
最大の気管支拡張反応はSAMAの方が良好である一方、効果発現までの時間はSABAの方が早いとされています。運動時の呼吸困難や、重症患者さんでの日常生活（入浴など）における呼吸困難の予防に有用と考えられています。
LAMA
LAMAは、持続した呼吸機能の改善（FEV1の上昇や肺容量減少）効果によって、COPDの症状やQOLを改善し、運動耐容能を向上させます。体内への吸収率は比較的低いので、常用量であれば全身性の副作用が問題になることはほぼありません。ただし、閉塞隅角緑内障では禁忌とされています。また、前立腺肥大症の患者さんの場合、稀に排尿障害が悪化するという副作用が発現します。この場合、LAMAの投与を中止すれば速やかに改善します。
LABA
LABAは気道平滑筋を拡張させて閉塞性換気障害や肺過膨張を改善します。呼吸困難の軽減、QOLの改善、増悪の予防などに効果的です。副作用として、頻脈、手指の振戦、動脈血酸素分圧の軽度低下などがありますが、経口のβ2刺激薬に比べれば頻度は稀で、常用量であれば大きな問題はないとされています。
LAMA/LABA配合薬
LAMAとLABAの配合薬は、各薬剤の作用時間と作用機序が異なるため、単剤を増量するよりも副作用のリスクが低く抑えられます。かつ、強力な気管支拡張効果が期待できます。
LABA/ICS配合薬
喘息とCOPDのオーバーラップの患者さんには、LABA/ICS配合薬を積極的に使用すべきとされています。ステロ イドが含まれているため、吸入後にうがいが必要となります。
ICS/LAMA/LABA配合薬
ICS、LAMA、LABAという3種類の配合薬は、2019年に承認されました。LAMA/LABA配合薬やLABA/ICS配合薬よりも高い増悪抑制効果が報告されています。
操作性や吸入力を鑑みてデバイスを選択
補助器具や参考WEBサイトも活用
COPDの管理に使用する薬剤の吸入器には、加圧式定量噴霧式吸入器（pMDI）、ドライパウダー吸入器（DPI）、ソフトミスト定量吸入器（SMI）があります（表4）。
COPDの患者さんは、喘息患者さんに比べ高齢ですので、誤操作が少なく使用しやすいデバイスをより慎重に選択し、吸入指導も入念に行います。また、COPD患者さんはすでに肺機能が低下していますが、重症度が進むとさらに肺機能が低下することから、吸入力がどの程度あるのかという点も薬剤やデバイスを選択する際の指標となります。
DPIでは一定レベルの吸気流速がなければ薬剤がエアロゾル化しないため、吸気流速が不十分な場合にはpMDI 製剤に変更することがあります。一方で、pMDI製剤では吸気と薬剤の噴霧（プッシュ）を同調させる必要があるため、吸気と噴霧の同調が難しい患者さんではスペーサーを使っていただくなどの工夫をします。
さらに、吸入の手順を指導したのみでは患者さんが正確に吸入ができるかどうかが分かりませんので、一定の吸気流速に達すると笛の音が出るテスター（またはトレーナー）を用いて、必要な吸気流速に達しているかを確認したいところです。吸入の方法を指導しても患者さんが適切に吸入することができていなければ、薬剤の変更を検討します。
私たちが立ち上げた吸入指導の支援サイト「吸入レッスン」（www.kyunyu.com）ではCOPDや気管支喘息の吸入薬の吸入方法を動画で紹介しており、患者さんが吸入手技の理解度を確認する復習テストを行うこともできます（図）。登録手続きも不要ですので、吸入指導にも活用していただけますし、患者さんご自身での確認もできるため、利便性が高い補助的ツールのひとつであると考えています。
当院では、初回の吸入指導からおよそ3～6カ月後を目安に、手技が自己流になっていないか、正確に吸入できているかを確認しています。COPDの患者さんは多忙な時期を過ぎた年齢層の方々です。また、他の治療薬の服薬習慣もありますので、喘息の若年患者さんに比べればアドヒアランスは良好ですが、ただ、それでアドヒアランスが十分かと言われるとそうではなく、まだ改善の余地があります。
「吸入薬指導加算」の新設
指導スキルの向上や病薬連携の構築が課題
当院での吸入指導は看護師が行っていますが、病院内薬剤部や調剤薬局の薬剤師さんから吸入指導が行われるケースもあると思います。薬剤師の業務も対物から対人へと変化していく中、2020年度の診療報酬改定では4月から「薬剤服用歴管理指導料 吸入薬指導加算30点（3月に1回）」が新たに設けられ、医師からの依頼があった場合だけでなく、患者さんや家族からの求めがあれば、医師の了解を得た上で吸入指導を実施できるようになりました（表5）。しかしながら、新型コロナウイルス流行の影響もある中、制度が新設されても実際の運用においては十分な体制が構築されたとは言えない状況です。
これまで、各地域での研究会の開催をはじめ、「吸入療法アカデミー」や「吸入療法のステップアップをめざす会」など、さまざまな団体の活動による吸入指導の普及が行われてきましたが、吸入薬の種類やデバイスの種類が増えていることもあり、薬剤師さんの吸入指導のスキルの均てん化が今後の課題と言えるのかもしれません。
また、調剤薬局において吸入指導を実施しても吸入ができない患者さんや、吸入の手順が守れない患者さんがいた場合、医療機関側へのフィードバックもいただきたいので、今後は病薬連携の仕組みが地域ごとに構築される必要があると考えています。
在宅医療での吸入療法の継続には薬剤師の活躍を期待
COPDが進行すると患者さんは在宅医療へと移行しますが、その際に吸入薬をいかに継続するかは大きな課題です。気管支の炎症の急な増悪は死亡リスクになりますので、増悪予防のために、気管支拡張薬の使用継続は重要です。在宅であっても、入浴時などの日常的な動作で息切れや血中酸素濃度の低下を起こすことはあります。吸入薬の継続はフレイル（虚弱）の予防につながります。
しかし、在宅では、吸入薬を適切に継続するための十分なサポート体制は整っていないことが多いと思われます。喘息と異なり、COPDは体を動かすことで症状が増悪する労作性の疾患であるがゆえに、在宅のCOPDの患者さんでは、症状が発現しないという理由で吸入薬を自己判断で中止してしまうケースもあります。在宅の現場では、訪問看護師や訪問薬剤師による細やかなサポートが必須です。服薬指導を実施する訪問薬剤師さんには、吸入指導 のスキルを習得していただき、吸入実施状況や薬剤の効果に鑑みて、スペーサーの使用や吸入薬変更を医師に提案するなど、積極的にCOPDの患者さんのサポートをしていただけると、患者さんの呼吸機能低下のリスクを下げることができると思います。
吸入薬の適正使用と疾患の啓発がカギ
COPDの進行や増悪による呼吸機能の低下を抑制するには、高齢の患者さんに気管支拡張薬を適切に使用し、治療を継続していただく必要があります。吸入薬の種類やデバイスの種類も年々増加する中、2020年4月には吸入薬指導加算も設けられ、患者さんに合った吸入薬やデバイスの選択、吸入指導における薬剤師さんのますますの活躍が期待されます。
新型コロナウイルスの流行下、吸入指導のスキル向上や病院との連携体制の構築など、これから解決していく課題が多い状況ではありますが、院内の薬剤師さん、調剤薬局など院外の薬剤師さん、在宅医療で活動される薬剤師さん、それぞれがCOPDに対する理解や吸入薬の指導に精通していただき、医療機関や医師との連携を図りながら、患者さんのQOLの改善や増悪の予防に貢献していただければ幸いです。同時に、未治療の潜在患者さんが多数いることを考えると、COPDの啓発によって認知度を上げ、正しく診断を受けていない患者さんを発見することも求められています。