監修昭和大学医学部内科学講座
呼吸器・アレルギー内科学部門 准教授
鈴木 慎太郎 氏
食物アレルギーは近年、小児のみならず成人でも注目されており、誰にでも起こり得る可能性があります。今回は、これから明らかになるであろうことも多い成人における食物アレルギーの実態について、主な原因物質や臨床現場の実際、日常生活での注意点、また小児期、思春期から成人への移行期の課題も含めて、昭和大学医学部内科学講座 呼吸器・アレルギー内科学部門 准教授の鈴木慎太郎氏にお話しいただきました。
食物アレルギーとは
IgEによる感作
食物アレルギーは、狭義では「食物によって引き起こされる抗原特異的な免疫学的機序を介して生体にとって不利益な症状が惹起される現象」と定義されています。
アレルゲン（抗原）となる食物中のタンパク質が体内に複数回取り込まれる過程で、形質細胞からアレルゲンに特異的なIgE 抗体が産生されます。これを感作（かんさ）と呼びます。再度、アレルゲンが体内に侵入した際に、2 個のIgE抗体とアレルゲンが結合し複合体としてマスト細胞に結合すると、ケミカルメディエーターやサイトカインなどが産生・分泌され、アレルギー症状が誘発されるようになります。狭義の食物アレルギーはこの機序によるものです。
一方、広義の食物アレルギーとしてI g E が介在しないものを含める場合もありますが、食物不耐症や中毒症など免疫学的な機序を介さないものや、食料品内の添加物による物理的、化学的な刺激による食物摂取による有害反応の全てを食物アレルギーと称することは誤りであり、日本アレルギー学会の専門医・指導医を受診し、正しい診断を受けることが重要です。
成人ではアナフィラキシーの後に
専門医を受診し判明することが多い
食物アレルギー発見のきっかけとして、小児では食事後の皮膚・粘膜症状やその他の異変を保護者が心配して、小児科医を受診し、児の食物アレルギーが見つかるケースが多いです。アトピー性皮膚炎や湿疹の誘因として診断されることも少なくありません。
一方、成人の場合、口内のぴりぴり感やイガイガ感を起こす口腔アレルギー症候群（ OAS：oral allergysyndrome）や軽微な皮膚症状があっても医療機関には受診せず、アナフィラキシーで救急搬送された後の検査で食物アレルギーが判明するケースが多いです。それ以外では、繰り返す蕁麻疹、湿疹などの皮膚トラブルの原因を精査するための受診、食後の腹痛、吐き気、下痢などの消化器症状による受診なども発見のきっかけとなります。それぞれの臓器の専門医が診療しても、当初はアレルギーが原因として想定されず、診断に時間がかかるケースもあります。
最近は、食物アレルギーも誘因の一つである好酸球性食道炎や好酸球性胃腸炎などの好酸球性消化管疾患によって、原因となる食物抗原が判明することもあります。
小児は鶏卵、牛乳、小麦
成人は小麦、次いで果物、野菜、大豆
食物アレルギーの原因食物は年齢とともに傾向が変化していきます。小児の患者さんで多い原因食物は、鶏卵、牛乳、小麦の3 種類です。一方、年代が上がるにつれ、木の実・ナッツ類や甲殻類、果物類によるものが増えていきます。
18 歳以上の成人では即時型アレルギー症状を誘発する食物として甲殻類や小麦が多く、魚類、果物類、大豆が続きます。病型としては、成人では原因食物が小麦や甲殻類の場合には、食物依存性運動誘発アナフィラキシー（FDEIA：food-dependent exercise-inducedanaphylaxis）によるものが多く、近年増加しているのが花粉－食物アレルギー症候群（PFAS：pollen-foodallergy syndrome ）です。PFAS は果物や野菜のほかに豆類（豆乳）や香辛料でも生じることがあります。こうした食物と花粉との間で共通して含有されているアレルゲンによる交差反応がその要因です。小児で多い通常型の食物アレルギーは、成人領域では相対的に少ないことを実感しています。
食中毒だけではない
アニサキスのアレルギー
成人でFDEIAやPFASの次に多い食物に関連するアレルギーが、アニサキスによるアレルギーです。アニサキス自体はヒトにとって食物ではなく食物を汚染する寄生虫ですが、甲殻類や魚介類の摂取後に生じるアレルギーの中に、アニサキスを原因とするものが相当数含まれていることが推測されます。
生きたアニサキスによる健康被害は感染症法に定められた食中毒としてよく知られていますが、食物関連アレルギーとしてのアニサキスアレルギーは、一般的にあまり認知されていません。両者の違いを表1 に示します。
納豆×クラゲ、ダニ×獣肉
特殊な食物アレルギー
食物アレルギーは、定義の部分でお示ししたように、I g E が関与して原因食物からの感作が成立した後に、その食物の摂取によってアレルギー反応が起こるものが典型例ですが、感作の原因と症状を誘発する食物が異なる「特殊型」ともいえるアレルギーもあります。
前述した通り、PFASは、花粉に感作した後、花粉と交差反応性を示す食物を摂取することでアレルギー症状が発現します。
納豆アレルギーは、サーフィンなどのマリンスポーツをする方がクラゲなどの海洋生物に刺され、クラゲ由来のポリガンマグルタミン酸（ P G A）と納豆の粘調成分のP G A が交差反応を示したことによるものが多いことが知られています。
獣肉アレルギーには、獣肉の摂取により感作して発症する従来型のほか、マダニに咬まれてマダニ由来のα-Gal に感作され、獣肉中のα-Galとの交差反応によりアレルギーを発症するケースがあります。また、日本での報告は少ないものの、抗癌剤のセツキシマブもα- G a l と交差反応性を示すことがあり、セツキシマブ投与患者での獣肉アレルギーの発症や、マダニに咬まれた患者でのセツキシマブ投与によるアレルギー反応も見受けられます。
また、最近注目されている獣肉アレルギーとして、飼育しているネコの毛、尿、唾液中のアレルゲン感作による「ポーク－キャット症候群」や、オウムやインコなどの鳥の毛による感作から鶏卵や鶏肉によるアレルギー症状を呈する「バード－エッグ症候群」などもあります（表2）。
食物アレルギー治療の基本は除去
そして「増悪因子」の把握も重要
成人では食物アレルギーの治療法が発展途上であり、現時点での治療法は原因食物の除去のみです。ですから、患者さんを守るためには、検査、診断によってアレルゲンを確実に突き止めることが最も重要です。詳しい問診から疑われたアレルギー物質について、抗原特異的I g E 抗体検査、皮膚プリックテストを行ってさらに原因物質を絞り込み、最終的には食物経口負荷試験（ OFC：oral food challenge）を行うことが必須です。しかしながら、成人に対するOFC が実施可能な施設は限られており、また、小児と異なり成人では保険収載されておらず（ 2022 年8 月現在）、現段階では実施が困難な場合が多いです。
さらに成人では、OFC の際に食物の摂取だけではアレルギーが再現されないことも多々あります。成人の食物アレルギーにおいては一定の割合で、augmentingfactor（増悪因子、増強因子、Co Factor とも）が関与していると考えられ、アレルゲンのみでは症状が出にくく、アレルゲンにaugmenting factorが加わることでアレルギーが発症するのではないかといわれています。運動、飲酒、薬剤（NSAIDs、ACE阻害薬、β遮断薬など）、精神的ストレス、疲労、旅行や出張などの非日常的行動、女性の場合は月経などがaugmenting factor に成り得ます。
Augmenting factorが関与する代表的な食物アレルギーは、小麦と運動によって起こる「小麦依存性運動誘発アナフィラキシー」です。生活指導では、再発に備え「小麦を食べた後2～3 時間は体を動かさないでください」、「食で有名な土地への出張や旅行の晩に、たとえばビールを飲みながらお好み焼きや焼きそばを食べたくなるかもしれませんが、それは控えてください」などと患者に伝えます。また、運動以外でも、入浴、サウナ、掃除、感情の起伏など、血流や消化管の蠕動が促進される活動によってアレルギー症状が起こることもあります。
買わない、食べない、
飲まない、出されない
食物アレルギーの原因物質が判明した場合、アレルゲンが含まれる製品を「買わない、食べない、飲まない、出されない」ようにする配慮が必要です。そのためには、患者さん自身で何のアレルギーなのかを正確に把握し食品や医薬品の成分表示を確認する、または店員さんや薬剤師さんに伝えることが必要となります。
また、食品成分の表示義務は包装された加工食品にしかありません。そのため、外食、デパ地下の惣菜、アルコール飲料などには注意が必要です。
医薬品としては、「リゾチーム塩酸塩」（鶏卵）、「タンニン酸アルブミン」「耐性乳酸菌」「カゼイン」（牛乳）に要注意です。また、牛や豚の成分である「ゼラチン」が含まれるカプセルや、サプリメントや健康食品では甲殻類（エビ・カニ）の成分である「キトサン」が含まれないものを選択することも大切です。いずれも成分表示を購入時にしっかり確認することで誤食を防げることが殆どです。また、経管栄養剤には牛乳を含むものもあり、高齢者が多い医療機関では、患者さんへの聞き取りが重要です。
アトピーや喘息には
成人でも注意
皮膚のかゆみや蕁麻疹など、中等症未満の皮膚・粘膜症状に対しては、抗ヒスタミン薬、経口ステロイド、ベタメタゾン・d-クロルフェニラミンマレイン酸塩配合剤、また場合によりH2拮抗薬（ブロッカー）を処方します。慢性的な症状が続く場合には、抗ヒスタミン薬を常用してもらうこともあります。
このほか、食物アレルギーを悪化させるリスクのある喘息やアトピー性皮膚炎、重度のアレルギー性鼻炎など、他のアレルギー性疾患について良好な状態にコントロールすることが必要です。喘息の患者さんでは他のアレルギー性疾患が併存している方も多いので、食物アレルギーの患者さんで喘息の疑いがあれば、必ず喘息の診断と治療を行うように若手医師には推奨しています。アトピー性皮膚炎に対して内科から保湿剤や外用ステロイドを処方することもありますが、重度の患者さんには皮膚科の受診を必ずご案内しています。
アナフィラキシーを増悪させる
併用薬剤に注意する
アナフィラキシーショックに対しては救急の現場で速やかにアドレナリンを筋肉注射し、補液も行いながらモニタリングし、少なくとも半日から一日入院してから帰宅していただきます。また、抗ヒスタミン薬、ステロイド、最近ではH 2 ブロッカーが併用されることもあります。気道症状には気管支拡張作用のあるβ2刺激薬をネブライザーで投与することもあります。
アドレナリンは交感神経のα受容体、β受容体を賦活化しますが、β遮断薬使用時にはβ受容体賦活化作用が相殺されるため、アドレナリンが無効なこともあります。その場合には、グルカゴンなどアドレナリン以外の薬剤を選択する場合があります。
また、服用薬剤がアナフィラキシーを重症化させることもあります。注意を要するものはNSAIDsで、常時服用していたり、アナフィラキシー発現時にNSAIDs を鎮痛薬や風邪薬（総合感冒薬）として服用したりしていると症状が激烈化しやすい傾向にあります。また、ACE 阻害薬、β遮断薬など、高血圧や心不全の治療薬を服用している場合にも、アナフィラキシーが重症化するリスクがあります。
自己注射の実践的指導には
トレーナーを使用して
アナフィラキシーショックの再発に備えてアドレナリンの自己注射液（エピペン）が処方されていれば、病院到着前のプレホスピタルケアとして重症化を抑えることが可能となりますが、適切なタイミングで速やかに自己注射することと救急車などで救急医療機関を受診することが重要となります。
しかし、患者さんにエピペンの使用方法や使用の推奨を指導していても、再発時に実施していただけないこともあります。エピペンの処方後に患者さんが薬局に立ち寄る前に、病院の外来でエピペンの使用方法、保管方法、交換に関する説明動画（ヴィアトリス製薬が提供）を見てもらいますが、それゆえに、薬局での薬剤師さんからの説明が省略されてしまい不十分な場合があるのかもしれません。医師が更新の度に説明していることが少ないのも要因かもしれません。
また、処方経験のある薬剤師さんでも、エピペンは添付書などの書面や口頭で指導されるだけのことも多いようで、患者さんがエピペンの使い方を十分に理解していないこともあります。薬局のカウンターでも、エピペンが必要なタイミングの判断や保管方法の解説とともに、練習用模擬具（トレーナー）を用いての具体的な指導をしていただくと患者さんの理解がより促進されると考えています（表3）。
私は現在、東京都薬剤師会と連携して、薬剤師の生涯教育にも携わっていますが、その一環として、急性期のアナフィラキシーへの対応方法などを説明する動画も制作しています。薬剤師さんは急性期の現場に居合わせることが少ないため、これらの資材を使った教育を受けていただくことも、より具体性をもった患者指導の一助となると考えています。
また、スマートフォンのアプリ「マイエピ」（ヴィアトリス製薬が公開中）を患者さんに紹介し、ダウンロードを促すことも有益だと思います。アレルゲンや食事、症状、服薬などの記録を患者さんご自身で入力していただく必要はありますが、アナフィラキシー発現時に、エピペンの打ち方に関するナビゲーション（インストラクション）が動画や音声で表示されるといった機能もあります。
生涯学習を行い
良質な情報提供を
医師や薬剤師さんが食物アレルギーの患者さんに接する上で、もっとも重要なことは、医療従事者側からのはたらきかけによって食物アレルギーの既往歴や発症した際の情報を聞き出すことです。特にお子さんや高齢者の場合には記憶が定かでないことや、意思疎通が困難なことがありますので、平易な言葉で丁寧にひとつひとつ聞き出すことが必要です。一方で、小児から成人の移行期では、受診可能な医療機関が少なく、診療の連続性がないこともアレルギー診療の大きな課題です。
また、薬歴、おくすり手帳の情報なども含め、患者さんから詳細な服薬歴を聞き出していただくことも「くすりのプロ」である薬剤師さんの重要な役割だと思います。処方や調剤の内容のうち、配合や併用、投与禁忌のものやアレルゲンとの関連が疑われるものがあれば、その安全性を医師に照会・確認していただきたいです。
大都市の自治体では、正確なアレルギー情報を告知、周知するための媒体が用意されていることがあります。国が制作している「アレルギーポータル」など、公的な機関が作成・公開している正しい情報にアクセスして自身の安全に関わる内容を検索していただくよう患者さんに助言するなど、患者さんが良質な情報を得られ、高いヘルスリテラシーが維持できるようなサポートも薬剤師さんには求められます。
薬剤師さんは患者さんが帰宅前に面会する医療従事者であり、良質な情報の伝達に関する“ 最後の砦” といえます。薬局の薬剤師さんと患者さんが良好な関係を築くことで、診察時間に医師には十分に話せなかったことを薬剤師さんに聞き出していただき医師にフィードバック、あるいは次回の診察時に患者さんから医師へ伝える内容や伝え方などのアドバイスをするといった介入にも期待しています。
鈴木 慎太郎 氏 プロフィール
2001年に昭和大学医学部を卒業。同年、昭和大学医学部内科学講座呼吸器・アレルギー内科学部門に入局し、以後、横浜市立みなと赤十字病院アレルギーセンター、あそか病院などでアレルギー診療に従事。2015年からスウェーデン王国イェテボリ大学クレフティングリサーチセンターに研究留学。2017年に帰国後、昭和大学医学部内科学講座呼吸器・アレルギー内科学部門講師、2020年より同・診療科長補佐、2022年より同・准教授を務める。専門は成人の食物アレルギー・アナフィラキシー。