監修
富永病院 院長・脳神経内科 部長
頭痛センター センター長
竹島　多賀夫 氏

片頭痛は、患者さんのQuality of Lifeを著しく低下させる脳神経疾患であり、近年はその社会的損失の大きさも注目されています。一方で、CGRP関連抗体薬やCGRP受容体拮抗薬の登場により治療は大きく進歩し、「片頭痛のない状態（migraine freedom）を目指す」へと治療戦略も変わりつつあります。しかし、受診率の低さや薬物乱用頭痛への進展など、依然として解決すべき課題も少なくありません。
今回は、片頭痛の病態や最新の治療戦略、薬剤師に求められる服薬指導や受診勧奨のポイントについて、富永病院 院長・脳神経内科部長・頭痛センター センター長の竹島多賀夫氏にご解説いただきました。

中等度から重度の強さ、
4〜72時間持続 随伴症状、反復性

　片頭痛は、頭痛の原因となる他の疾患がない「一次性頭痛」に分類され、反復発作性の脳神経疾患です。日常生活に支障を来す頭痛発作を繰り返すことが特徴で、従来は、片側性で拍動性の頭痛とされてきました。しかし近年では、実際には半数近くの患者さんで両側性あるいは非拍動性の頭痛がみられることが分かっています。

　頭痛発作は中等度から重度の強さ（日常生活に支障がある状態）で、通常4〜72時間持続します。歩行や階段の昇降などの日常的な動作によって痛みが増悪し、寝込んでしまうほど強い痛みとなることも少なくありません。また、悪心・嘔吐に加え、光や音、においに過敏になるといった随伴症状を伴うことも特徴です。

　このような頭痛発作を繰り返す状態を「反復性片頭痛」といいます。発作と発作の間の間欠期には症状がなく、普段どおりに過ごせることが一般的ですが、病状が進行すると発作と間欠期の境界が曖昧になり、月15日以上頭痛を認める慢性片頭痛へ移行することがあります。

片頭痛の有病率は8.4%
20〜40代の女性に多い

　1996年に実施された疫学調査では、日本における片頭痛の有病率（片頭痛疑いを含む）は8.4%で、男性3.6%、女性12.9%と女性に多く、特に20〜40代の働き盛りの世代で多いことが報告されています1)。一方、海外では片頭痛の有病率は15〜20%程度（疑い例を含む）とされており、日本でも実際の患者数は当時の調査より増加している可能性があります。現在、日本人の有病率を再評価する調査が進められていますが、最終的な有病率は8.4%を上回る結果になるのではないかと考えています。

　その背景としては、現代社会におけるストレスの増加に加え、パソコンやスマートフォンなどのデジタルデバイスの普及が挙げられます。ブルーライトなどの光刺激にさらされる時間が長くなったことに加え、デバイス使用時の不自然な姿勢も片頭痛の誘因となるため、こうした生活環境の変化が患者数の増加に影響している可能性があります。

時間経過と共に出現する片頭痛の症状

　片頭痛は、頭痛に先立って前兆症状を伴うかどうかによって、「前兆のある片頭痛」と「前兆のない片頭痛」に大別されます。

　前兆とは、頭痛の直前または頭痛とほぼ同時期に出現する可逆性の局在神経症状で、表1に示すような症状がみられます。一方、前兆の有無にかかわらず、頭痛発作に先立ち、何となく片頭痛が起こりそうという感覚や気分の変調、食欲の亢進、身体の浮腫など、漠然とした心身の変化を自覚することがあり、これらは片頭痛の予兆とされます。

　片頭痛発作の経過を図1に示します。予兆は発作の約6時間前から現れることが多く、数日前から自覚する患者さんもいます。その後、前兆のある片頭痛では、前兆症状が5〜60分程度続いた後に、4〜72時間持続する頭痛発作が出現します。さらに、発作が治まった後の回復期には、食欲不振や疲労感、気分の変化などの後発症状が数時間から1日程度、長い場合には2日程度続くことがあります。

緊急性の高い二次性頭痛や
緊張型頭痛との鑑別

　片頭痛の診断では、まず脳腫瘍や髄膜炎、くも膜下出血など、他の疾患による二次性頭痛を除外した上で、国際頭痛学会の診断基準に基づき、頭痛の特徴や前兆症状の有無などを評価します（表1、2）。

　同じ一次性頭痛に分類される緊張型頭痛との鑑別ですが、緊張型頭痛は一次性頭痛の中で最も頻度が高く、非拍動性で圧迫されるような、あるいは締めつけられるような痛みを特徴とします。多くは両側性で、痛みの程度は軽度から中等度であり、日常生活に支障を来すことはあるものの、片頭痛のように寝込むほど強い痛みとなることは多くありません。

　一方で、軽症の片頭痛は緊張型頭痛との鑑別が難しく、両者を併せ持つ患者さんも少なくありません。しかし、緊張型頭痛には片頭痛治療薬であるトリプタンが有効ではないなど、治療方針は異なります。そのため現在は、片頭痛を疑う所見が少しでもあれば、まず片頭痛として治療を開始し、その後も緊張型頭痛が残存する場合に、その治療を追加するという考え方が一般的です。

片頭痛の痛みのメカニズム

　片頭痛の痛みの発生メカニズムとしては、現在、三叉神経血管説が最も支持されています（図2）。何らかの刺激をきっかけに、硬膜に分布する三叉神経終末から、片頭痛発作に深く関与する神経ペプチドであるカルシトニン遺伝子関連ペプチド（Calcitonin Gene Related Peptide; CGRP）が過剰に放出されると、血管周囲に神経原性炎症が生じます。その結果、血管が拡張するとともに、隣接する三叉神経が刺激され、ズキンズキンとした拍動性の痛みが脳へ伝達されます。

　さらに、この刺激が他の三叉神経へ波及すると、それらの神経終末からもCGRPが放出されて炎症が拡大し、片頭痛発作へとつながります。近年登場したCGRP関連抗体薬やCGRP受容体拮抗薬は、このCGRPの作用を阻害することで、片頭痛発作の発症や持続を抑制します。

　セロトニンも片頭痛の病態に重要な役割を果たしています。血小板から放出されたセロトニンは血管収縮や前兆症状の発現に関与し、その後、セロトニンが代謝されて枯渇すると、血管拡張や拍動性の痛み、神経の過敏性を引き起こすと考えられています。

片頭痛を取り巻く問題
疾病負担の大きさに比較して低い受診率

　片頭痛は、患者個人への負担だけでなく、社会全体への影響も大きい疾患です。障害によって失われる健康年数では、健康寿命を短縮する疾患の中で第2位と報告されており2)、患者の生活支障度が極めて高いことが示されています。日本における片頭痛による欠勤・早退や、労働生産性の低下による経済損失は、年間約3,600億〜2兆3,000億円に上ると推計されています3）。

　このように疾病負担が大きいにもかかわらず、医療機関の受診率は約30%にとどまり、多くの患者さんはOTC医薬品で対処しているのが実情です。鎮痛薬を月に2〜3日程度使用するだけで発作を十分にコントロールできているのであれば、大きな問題とはならない場合もあります。しかし、適切な診断・治療を受けずに鎮痛薬による対症療法のみを続けると、慢性片頭痛や薬物乱用頭痛へ進展するリスクが高まることから、受診率の低さが課題となっています。

薬物乱用頭痛と慢性片頭痛に注意

　薬物乱用頭痛は二次性頭痛に分類され、OTC医薬品に限らず、NSAIDsやトリプタンなどの鎮痛薬を過剰に使用することで発症します。薬剤の過量使用により中枢神経感作が生じると、痛み刺激に対する感受性が高まり、頭痛の増強や慢性化を招きます。なお、薬物乱用頭痛は片頭痛などの一次性頭痛を有する患者さんで生じるものであり、もともと頭痛のない人が鎮痛薬を使用しても発症するものではありません。

　薬物乱用頭痛への進展には、いくつかのパターンがあります。例えば、片頭痛が慢性化して鎮痛薬の使用頻度が増えた結果として発症する場合や、頭痛への不安から軽い違和感の段階で鎮痛薬を繰り返し服用してしまう場合が挙げられます。また、片頭痛のある患者さんが腰痛など頭痛以外の疾患に対して鎮痛薬を長期間使用した結果、薬物乱用頭痛を発症することもあります。慢性片頭痛や薬物乱用頭痛へ進展すると、治療が難渋しやすくなります。そのため、早期から適切な治療を行い、これらへの進展を防ぐことが重要です。

薬剤師の介入が重要な砦に

　慢性片頭痛や薬物乱用頭痛への進展を防ぐためには、薬剤師による適切な介入が欠かせません。例えば、片頭痛で受診歴のある患者さんが整形外科など他科で鎮痛薬の処方を受けている場合には注意が必要です。鎮痛薬の長期使用は薬物乱用頭痛を引き起こし、片頭痛の慢性化・難治化につながる可能性があるため、そのリスクを踏まえた服薬指導が重要になります。私の外来では、他科から処方されたNSAIDsなどの鎮痛薬の服用日数が月10日を超えるような患者さんには、「片頭痛があるため、鎮痛薬を長期間使用すると頭痛が悪化する可能性があります。一度、処方した主治医にも相談してみてください」とお伝えしています。

　また、薬局でOTC医薬品を定期的に購入している患者さんへの声かけも重要です。OTC医薬品のみで片頭痛をコントロールし続けることのリスクを説明し、特に鎮痛薬の使用が月10日を超えている患者さんには、頭痛外来※の受診を勧めていただけると、慢性化や薬物乱用頭痛の予防につながります。

※日本頭痛学会認定頭痛専門医一覧：https://www.jhsnet.net/ichiran.html

急性期治療と予防療法で
痛みのコントロールと発作のコントロール

　片頭痛の治療は、主に薬物による急性期治療と予防療法からなります。急性期治療では、頭痛発作時に速やかな鎮痛を図ります。一方、予防療法では、発作の頻度を減らすとともに、発作が起こった場合にも症状を軽減し、急性期治療薬が十分な効果を発揮しやすい状態を維持します。これらを患者さんの重症度や日常生活への支障度に応じて組み合わせて行います。主な片頭痛治療薬を表3に示します。

ゲパントの登場で急性期治療が大きく変化

　2025年末にCGRP受容体拮抗薬（総称gepant；ゲパント）が登場したことで、片頭痛の急性期治療は患者さんの病態や背景に応じて薬剤を選択しやすくなりました。これまで治療選択肢が限られていた患者さんにも使用できるようになり、急性期治療の幅が大きく広がったといえます。

　これまで急性期治療の中心となってきたのはトリプタンです。トリプタンは高い有効性を有する一方で、血管収縮作用があるため、心血管系疾患やコントロール不良の高血圧がある患者さんには使用できません。また、使用頻度が増えると薬物乱用頭痛のリスクが高まることから、その使用には注意が必要でした。一方、ゲパントは血管収縮作用がなく、現時点では薬物乱用頭痛も起こしにくいと考えられているため、これまで治療に難渋してきた患者さんにとって有用な選択肢となります。

　ただし、ゲパントが登場したからといって、トリプタンの位置づけが変わるわけではありません。トリプタンの使用が月に2〜3回程度で、服用後に十分な効果が得られている患者さんであれば、そのまま継続して問題ありません。一方、トリプタンを服用しても頭重感などの症状が残る場合には、ゲパントを追加することでさらなる症状の改善を目指します。また、トリプタンやNSAIDsの使用日数が月10日を超えそうな場合には、薬物乱用頭痛を予防するため、ゲパントに、一部または全部を切り替えるなどして使用薬剤を調整していきます。

　また、2022年に登場したラスミジタンも血管収縮作用がないことから、ゲパントが使用できるようになるまでは、トリプタンが使えない患者さんに対する重要な治療選択肢でした。しかし、高い有効性が期待できる一方で傾眠やめまいなどの副作用が発現することもあり、使いづらい症例も少なくありません。そのため現在では、ラスミジタンで十分な効果が得られ、副作用も問題なくコントロールできている患者さんを除き、ゲパントへ切り替えるケースが増えていくと考えています。

服薬指導で薬剤ごとの
服用のタイミングを伝える

　急性期治療薬は、痛みを速やかに抑えることを目的とするため、それぞれの薬剤に適したタイミングで服用することが重要です。そのため、薬剤師によるきめ細かな服薬指導が欠かせません。

　NSAIDsは、頭痛が始まる前の予兆の段階から服用できる薬剤です。ただし、早めに服用する習慣がつくと不要な服用につながり、結果として薬剤の使用過多から薬物乱用頭痛を招くおそれがあるため注意が必要です。

　一方、トリプタンは頭痛が始まる前に服用しても十分な効果は期待できません。最も効果が高いのは頭痛期の初期であるため、痛みが出現したらできるだけ早く服用することが重要です。私は患者さんに、「痛いかなと思ったら頭を軽く振ってみて、痛みを感じたら服用し、まだ痛みがなければ少し様子をみてください」と説明しています。高価な薬だから、強い薬だからと、痛みが強くなってから服用するよう指導されている患者さんもいます。しかし、トリプタンは痛みが強くなってからでは十分な効果が得られにくいため、服用のタイミングを逃さないよう指導することが大切です。

　ゲパント系薬剤は中枢感作を引き起こさないことから、予防投与にも頓用にも使用できます。予兆の段階で服用することも、痛みが出現してから服用することも可能であり、毎日服用しても薬物乱用頭痛の心配はありません。この点は、患者さんにも安心してお伝えしています。

CGRP関連抗体薬とゲパントで
予防療法にも大きな変化が

　CGRP関連抗体薬に加え、ゲパントも予防療法に使用できるようになったことで、片頭痛の予防療法は大きく進歩しました。以前は、慢性片頭痛や薬物乱用頭痛へ進展してしまうと、有効な治療選択肢は限られていました。しかし、CGRP関連抗体薬の登場により、それまで治療に難渋していた患者さんでも、症状が大きく改善するケースが数多くみられるようになりました。

　現在では、CGRP関連抗体薬だけでは十分な効果が得られない患者さんに対して、ゲパントを組み合わせることで、さらなる症状の改善が期待できるようになっています。

片頭痛の予防治療を行うべきはどのような患者か

では、どのような患者さんが予防療法の適応となるのでしょうか。『頭痛の診療ガイドライン2021』では、「片頭痛発作が月2回以上、あるいは生活に支障を来す頭痛が月3日以上ある患者では、予防療法を検討することが勧められる」とされています。

　実臨床では頭痛の頻度や急性期治療薬の使用状況を踏まえながら、予防療法の必要性を判断します。例えば、頭痛が月3日以内で急性期治療薬によるコントロールが良好な患者さんでは、必ずしも予防療法は必要ありません。反対に、急性期治療薬の使用日数が月10日以上に及ぶ場合には、慢性片頭痛や薬物乱用頭痛へ進展している、あるいはそのリスクが高いと考えられるため、予防療法を積極的に検討します。

　その中間に位置する患者さんでは、一律に適応を判断するのではなく、頭痛による生活への支障や患者さん自身の価値観、社会的背景なども踏まえながら、予防療法を行うかどうかを個別に検討することになります。

片頭痛は治療が必要な病気
migraine freedomも目指せる時代に

　これまで片頭痛治療では、頭痛発作の頻度や重症度を半減させる「50%リダクション」が治療目標とされ、慢性化の防止に主眼が置かれていました。しかし昨年、国際頭痛学会は、治療目標として「migraine freedom（片頭痛のない状態）」を目指すべきであるとの考え方を提唱しました。片頭痛をある程度コントロールするのではなく、「できる限り頭痛のない状態を目指す」へと、治療の考え方が変わりつつあります。

　この考え方を受け、これまでは慢性片頭痛などの難治例を中心に使用されてきたCGRP関連抗体薬も、より早い段階から導入されるようになってきました。実際、慢性片頭痛へ進展する前の患者さんに使用した方が、難治化してから導入するよりも高い治療効果が得られることを経験しています。また、頭痛発作が月4〜5日程度であっても症状が重い患者さんでは、早期にCGRP関連抗体薬を導入することで、migraine freedomを達成できるケースも少なくありません。

　難治化した患者さんをゲパントやCGRP関連抗体薬で改善させることはもちろん重要です。しかし今後は、難治化してから治療するのではなく、適切な患者さんには早期から十分な治療を導入し、できるだけ早い段階でmigraine freedomを目指すことが、片頭痛診療の新たな方向性になっていくと考えています。

さらに新たな治療薬も

　第3世代のCGRP関連薬とされる、より速効性の高いゲパントや、CGRP関連抗体薬で十分な効果が得られない患者さんにも有効性が期待されるPACAP抗体など、新たな治療薬の開発も進められています。片頭痛治療は現在も進歩を続けており、今後さらに治療選択肢が広がることが期待されています。

　こうした治療の恩恵を受けるためには、まず患者さんが適切に医療機関を受診することが重要です。前述のように、片頭痛患者さんの受診率が低い背景には、「片頭痛は治療が必要な病気である」という認識が十分に浸透していないことも一因としてあるのではないでしょうか。「頭痛体質だから仕方がない」「痛みが出たら鎮痛薬で対処するしかない」と考えている方も少なくありません。

　片頭痛は適切な治療を要する脳神経疾患で、今や発作そのものを予防してmigraine freedomを目指せる時代になってきています。この大きな治療の進歩を一般の方にも広く知っていただき、必要な患者さんが適切な医療にアクセスできるよう、薬剤師の皆さんにもぜひ力を貸していただきたいと思います。

【参考文献】
1）F sakai, H Igarashi. Prevalence of migraine in Japan: a nationwide survey. Cephalalgia. 1997 Feb;17:15-22.
2）GBD 2016 Disease wand Injury Incidence and Prevalence Collaborators : Lancet. 2017 ; 390（10100）: 1211-59.
3）Shimizu T, Sakai F, Miyake H, et al : Disability, quality of life, productivity impairment and employer costs of migraine in the workplace. J Headache Pain 2021 : 22（1）:29.

竹島　多賀夫 氏

1984年、鳥取大学医学部卒。医学博士、脳神経内科専門医、頭痛専門医、総合内科専門医。鳥取大学医学部・脳神経内科助手、講師、准教授を経て、2010年より社会医療法人寿会富永病院脳神経内科部長、頭痛センター長、2025年より富永病院院長。米国国立衛生研究所（NIH）に留学、神経細胞分子生物学研究に従事。日本頭痛学会代表理事、日本神経学会名誉会員（元理事）。頭痛症、パーキンソン病に関連した論文、著書、多数。頭痛の知識の普及のため講演活動も積極的に行っている。