監修
上用賀世田谷通りクリニック 院長
織茂 智之 氏
パーキンソン病は進行性の疾患で指定難病でもあります。50代以上では患者数が増加する傾向にあることから、人口の高齢化に伴い適切な診断や治療は今後ますます重要になるでしょう。今回は、パーキンソン病の診断、薬物療法の実際や注意点などについて、上用賀世田谷通りクリニック院長 織茂智之氏にお話を伺いました。
高齢に多いパーキンソン病
症状は運動症状だけではない
患者数は10万人あたり120～180人、60歳以上ではおよそ100人に1人（10万人あたり1,000人）と推定されます。年齢は50代後半以降、本邦では男性より女性でやや多い疾患です。
2015年に提唱された診断基準では、「運動緩慢がみられること」がパーキンソン病の必須条件とされています。運動緩慢に加え、静止時振戦（ふるえ）または筋強剛（筋肉の緊張によるこわばり）のどちらか、または両方がみられるものと定義されています。
パーキンソン病の症状は、大別すると運動症状と非運動症状の2種類があります。運動症状で代表的なのは、運動緩慢（あるいは無動・寡動）、振戦、筋強剛、姿勢保持障害の4種類です。また、運動症状がなければパーキンソン病と診断することはできませんが、実際には運動症状が認められる以前にさまざまな非運動症状が生じています（表1）。
早期はL-ドパ、または
ドパミンアゴニスト、MAOB阻害薬
早期のパーキンソン病に対しては、リハビリテーションと薬物療法が中心となります。散歩などの有酸素運動、簡単な筋トレなど身体を動かすリハビリテーションをすすめ、生活に少し支障が出てきた場合には薬物治療を行います。
薬物療法ではL-ドパが中心的な存在です。診断の段階でL-ドパを投与し症状改善を確認する治療的診断を実施することもあります。L-ドパが効いたらパーキンソン病と診断できるというわけです。
ただし、L-ドパは運動合併症に要注意です。運動合併症とは、ウェアリングオフ（薬効時間が短縮する現象）や、ジスキネジア（意図せずに身体の一部が動いてしまう現象）です。早期からL-ドパを使用することでこうした運動合併症の発現リスクが高くなります。
パーキンソン病は高齢になってから発症することが多い疾患ですが、65歳以下の患者さんでは運動合併症のリスクを考慮しなければなりません（若年でも運動症状が強い時はL-ドパを使用することもあります）。このリスクが高い場合、L-ドパではなくドパミンアゴニストやMAOB阻害薬から開始することが推奨されます。
L-ドパはアドヒアランスが重要
早期段階でL-ドパの投与量が多いと運動合併症を起こしやすいため、私は投与初期のL-ドパの1日量は300～400mg程度としています。一方でL-ドパは重要な薬剤ですのでしっかりと服薬する必要があります。特にお昼の服薬を忘れると次の服薬まで時間が空いてしまい、ピークとトラフの差が非常に大きくなるため、1日3回の服用を忘れないよう注意するよう指導します。また、非運動症状として認知症症状が発現している場合には服薬忘れによるアドヒアランスが低下しますので要注意です。
L-ドパの代表的な副作用に消化器症状があります。胃に副作用が発現しやすい患者には食前にドンペリドン（ナウゼリン）を使用することもあります。ドパ脱炭酸酵素阻害薬（DCI）配合剤は消化器症状の発現は低下しますが、ジスキネジアの頻度は上昇します。
L-ドパは吸収されて脳内に入りさえすれば必ず効果を示す薬剤ですが、効果が得られない場合には別の原因があります。「わたしはこの薬（L-ドパ）が効かないんでしょうか？」と疑念をもたれる患者さんに対しては、L-ドパは吸収の個人差が大きく効果発現に個人差があることを伝えます。
進行期は1回量を細かく調整
ウェアリングオフとジスキネジアを回避
進行期では運動合併症が生じ、ウェアリングオフによりL-ドパを1日5回服用しなければならない、薬の効果が切れているオフ時間が2時間以上、かなり強いジスキネジア（トラブルサム・ジスキネジア）が1時間以上続き対処が困難、といったケースがあります。
1日3回L-ドパを使っても夕方になると効果が切れてくる場合、ウェアリングオフであることを患者さんに説明し対処法を検討します。1日3回の服用中、昼の12時と夜の6時に服薬している場合、用量をやや減量して4時頃に服薬するなどの分割投与を考慮します。
症状が改善しているオンの時間が長ければ、軽度のジスキネジアを患者さんが許容していることもありますが、トラブルサム・ジスキネジアがある場合、徐々に用量を減らし、ジスキネジアを来さない用量調節を目指します。ウェアリングオフにもジスキネジアにもならないようにコントロールするには、きめこまかく刻んだ用量調整が必要となります。
L-ドパの最高用量は1日1,200mgが目安
貼付剤の活用も視野に入れる
オンの状態が保てる投与量は必要ですが、服薬回数が増えると1日あたりのL-ドパの投与量は徐々に増えてしまいます。私自身は、進行期では最高用量が1日およそ1,200mg程度までになるように調節しています。
また、ジスキネジアの予防には、血中濃度のアップダウンをなくし、ある程度安定化させるCDS（continuousdopaminergicstimulation；持続的ドパミン受容体刺激作用）を念頭において貼付剤を使用するといった工夫もあります。貼付剤では一定の血中濃度が保たれるために、理論上はジスキネジアが生じにくいと考えられ、夜間も効果が持続するという利点があります。
L-ドパ以外のパーキンソン病治療薬
ドパミンアゴニスト
効果の持続がやや長いドパミンアゴニストの追加や増量、種類の変更なども行います。非麦角系のドパミンアゴニストは、日中の傾眠や突発的睡眠の可能性があるため運転をする人には使用できず、服薬したときには運転してはならないことを指導しなければなりません。ドパミンアゴニストの追加でも改善しにくい場合には、MAOB阻害薬やCOMT阻害薬を加えます。
▶MAOB阻害薬
MAOB阻害薬は、セレギリン（エフピー）、ラサギリン（アジレクト）に加え、サフィナミド（エクフィナ）も使用可能となりました。サフィナミドのMAOB阻害作用はこれまでの薬剤とは異なり不可逆的ではなく可逆的です。また、ナトリウムイオンチャネル阻害作用を介したグルタミン酸放出抑制作用もあります。
MAOB阻害薬の使用は、三環系抗うつ薬、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）などの抗うつ薬の投与中は禁忌です。
▶COMT阻害薬
COMT阻害薬は、末梢でL-ドパを分解するCOMTという酵素を阻害します。エンタカポン（コムタン）に加え、オピカポン（オンジェンティス）も現在は長期処方ができるようになりました。オピカポンは1日1回の服用で錠剤がやや小さいために飲みやすく、着色尿が出ないという利点があります。
▶その他
ウェアリングオフ改善のために、アデノシンA2A受容体拮抗薬（イストラデフィリン）やL-ドパ賦活薬（ゾニサミド）を投与することがあります。これらを追加してもウェアリングオフが改善されない場合、L-ドパの服用を6回、7回、8回と頻回にするほか、ドパミンアゴニストのアポモルヒネ皮下注の投与も選択肢としてあります。薬物療法のみで効果が得られない場合には、DAT（DeviceAidedTherapy;デバイス補助療法）として脳深部刺激療法やL-ドパ・カルビドパ配合のデュオドーパによるL-ドパ持続経腸療法などを考慮します。
服薬情報の共有による適正処方
急な服薬中止は絶対にしないこと
進行期のパーキンソン病患者さんは、特に多くの薬剤を服薬されていることが多いです。「この薬はまだ○日分余っているから不要」といった患者さんからの連絡に薬剤師さんが対応してくださったことにとても助けられています。診察時に他のクリニックの治療内容を患者さんが話さず、薬剤師さんが「メンタルクリニックでこのような薬が処方されています」と抗うつ薬の処方を伝えてくださったことで、MAOB阻害薬など併用禁忌の薬剤を中止できたこともありました。
一方で、別の疾患の治療のためにパーキンソン病の服薬が急に中断されてしまい、患者さんの症状が悪化してしまった経験もあります。致死的な転帰となる悪性症候群が生じることもあるため、パーキンソン病治療薬は急に中断してはならないことは、薬剤師さんにもご理解いただきたいと思います。最近はオンラインの勉強会なども色々とありますので、パーキンソン病についての基礎的な情報を収集していただき、薬剤師の皆様の知識もますます向上させていただければ幸いです。
織茂 智之 氏 プロフィール
1980年信州大学医学部卒業。東京医科歯科大学、関東逓信病院、関東中央病院などを経て現在に至る。1995年以降の一連の研究にて、レビー小体病では心臓交感神経の変性により心臓のMIBG集積が低下することを明らかにした。平成11年度上田記念心臓財団賞、平成19年度日本神経学会楢林賞、平成20年度東京都医師会医学研究賞、平成20年度松医会賞などを受賞。現在脳神経内科の臨床で充実した忙しい日々を送り、“科学者の目と赤ひげの心”で患者の診療ができるよう日々努力をしている。