医療・介護同時改定で変わる地域医療体制
国は2025年に向けて、高齢になっても疾患を抱えていても可能な限り住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域包括ケアシステムの構築を推進しています。2025年はゴールではなく、未知の時代・社会への通過地点にすぎません。2018年に行われる診療報酬・介護報酬の同時改定で日本の医療・介護は大きく変わろうとしています。2017年11月14日、㈱日本アルトマーク主催のシンポジウムが東京都内で開催され、全日本病院協会会長の猪口雄二氏と公益財団法人脳血管研究所附属美原記念病院院長の美原盤氏が、地域医療のあり方について語りました。その要旨をレポートします。
【講演1】「大変革期における地域医療の姿」平成30年度医療・介護同時改定を考える
猪口雄二 氏
医療法人財団寿康会理事長
公益社団法人全日本病院協会会長
団塊の世代が後期高齢者になる2025年に向けて地域包括ケアの構築が推進されている。大きな変革の中で地域に適切な医療・介護サービスを提供できる体制づくりが求められている。2018年度に第7次医療計画、第７次介護保険事業計画がスタートする。それとともに、診療報酬・介護報酬の同時改定も予定されている。
過去を振り返ると、平成28年度診療報酬改定では全体改定率はマイナス1.03％となった。現在、医療費はおおよそ国費が4分の1、保険者が2分の1、患者の自己負担が4分の1という構成になっている。平成29年度予算で社会保障費は、高額療養費の見直しで−220億円、後期高齢者の保険料軽減特例の見直しでマイナス190億円、入院時の光熱費・水道料の見直しでマイナス20億円、高額薬剤のオプジーボの薬価引き下げでマイナス200億円、等により合計マイナス1400億円がねん出され、高齢化による社会保障費の伸びは5000億円に抑えられた。
第7次医療計画と介護保険事業計画
2018年度から新たな医療計画（第7次医療計画）が始まり、都道府県では2017年度中に計画が作成される。現在、5疾病・5事業と在宅医療、指標、地域医療構想、医療・介護連携、基準病床数などについて見直しが進められている。
介護分野では介護保険事業（支援）計画が同じく2018年度から開始される。そして医療・介護が一体となって地域包括ケアシステムが構築される。そのため、地域医療構想や介護保険（支援）事業計画と整合性が取れるよう都道府県と市町村の協議の場が設置される。地域の実情を把握するための指標を充実させ、多様な職種・事業者の参加を想定した施策を検討する。また、地域医療構想調整会議は年4回開催され、毎年繰り返すことで地域医療構想の達成を目指す。しかし、実践している地域はまだないのが現状である。
社会保障審議会医療部会は医療機能の役割分担について構想区域（主として二次医療圏）における医療機関の役割を明確にするように求めている。構想区域の救急、災害等において中核となる医療機関が担う医療機能、また、公的医療機関、国立病院機構が担う医療機能、地域医療支援病院と特定機能病院が担う医療機能について検討が進められている。なお、公的医療機関とは都道府県、市町村、地方公共団体の組合、国民健康保険団体連合会、日本赤十字社、社会福祉法人恩賜財団済生会、厚生農業協同組合連合会、社会福祉法人北海道社会事業協会が開設者となる医療機関を指すが、前4者は公立病院と呼ばれている。
厚生労働省医政局地域医療計画課は2017年9月29日付で各都道府県衛生主管部（局）宛てに「地域医療構想・病床機能報告における回復期機能について」を通達した。病床機能報告制度における回復期機能とは、「急性期を経過した患者への在宅復帰に向けた医療やリハビリテーションを提供する機能」、もしくは「急性期を経過した患者に対する医療」であり、現時点で必要な回復期医療を受けられない患者が多数生じているという状況ではない。しかし、病床機能報告の集計結果と将来の病床必要量との単純な比較から回復期機能を担う病床が大幅に不足しているという誤解が生じていると考えられる。
高齢化の進展によって回復期の医療的ニーズが高まると見込まれる地域では、地域医療構想調整会議で地域の医療機関の診療実績や将来の医療需要の動向を十分に分析し、機能分化・連携を進めていくことが重要になる。地域医療構想については今後どのように進んでいくのか、現時点ではまだ見えていない。
長期療養の要介護者に医療・介護を一体的に提供する「介護療養院」
医療施設の調査結果から、2013年の時点で全国の医療機関の病床数は134.7万床で、2025年には152万床になると推計されており、国は病棟の機能分化や連携などで115万～119万床を目指すとしている。また、2025年に向けて在宅医療などの新たなサービスが必要になるのは30万人程度と推計され、療養病床の転換などによる在宅医療、介護施設の整備などがその受け皿になる。
長期療養の要介護者に医療と介護を一体的に提供するために新たな介護保険施設として「介護療養院」が創設される。介護療養院は介護保険法上の介護保険施設だが、医療法上は医療提供施設として位置づけられる。現行の介護療養病床の経過措置として6年間の猶予が認められる。
介護医療院は介護保険法に基づく施設であり、医療法に基づく病院、診療所ではないが、医療機関からすべてを介護医療院に転換する場合には、転換前の病院名や診療所名と介護医療院を併記する必要がある。しかし、医療機関の一部を転換して介護療養院を併設する場合、フロアマップなどの館内表示で医療機関と介護医療院との区分を明確にし、看板に掲げる名称は従来の病院名の表記でよい。
二次医療圏の医療政策は都道府県の主導で進められ、一方、地域包括ケアシステムに関しては市区町村が中心になって政策に取り組んでいる。医療・介護連携では、今後は都道府県や市区町村の医療・介護担当者などの関係者による協議の場を設置して検討することになる。これは民間病院にとっても大きな視点として捉える必要がある。
2018年度の診療報酬・介護報酬は6年に一度の同時改定で、大きな節目になる。今後の医療・介護サービスの提供体制を確保するために多角的な視点からの検討が重要であり、そのための時間が必要になる。さらにその次の診療報酬・介護報酬の同時改定は2024年に行われるが、今回の診療報酬・介護報酬の同時改定は2025年までに大きく舵を切ることができる実質的に最後の機会であり、「重要な分水嶺」になる。
2025年以降も見据えると、人口減少や少子高齢化の動きはさらに拍車がかかり、それに伴って医療・介護需要も大きく変動することが予想される。すでに具体的な課題が浮き彫りになっており、その1つが地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）で、急性期病棟などと連携して患者を受け入れる機能と、自宅などから患者を受け入れ在宅療養を支援する機能について、患者の状態や医療内容に応じた評価の検討が求められている。
また、回復期リハビリテーション病棟入院料の課題として、在宅復帰のためのリハビリテーションの提供のあり方、患者の状態と機能改善の評価のあり方も検討されている。ほかに、療養病棟入院基本料、障害者施設等入院基本料等の課題もある。
高齢者人口の増加に伴って必然的に入院患者が増える。すでに要介護状態だったり、自力歩行ができなかったり、認知症だったりする患者に対して退院支援だけでなく入院時の支援も必要になる。入退院支援の体制を整備し、発病する前、あるいは入院する前の患者の状況を把握することによって、退院後の生活についてもシームレスな支援が可能になる。そのほか、DPCについては、Ⅰ群は大学病院本院群、Ⅱ群はDPC特定病院群、Ⅲ群はDPC標準病院群として名称がまとまる。また、「重症度、医療・看護必要度」「救急医療係数」「地域医療係数」「保険診療係数」などの検証や評価も必要になる。
「高生産性・高付加価値」構造への転換
診療報酬や医療制度の改定と同等に社会に大きな影響を及ぼす問題として、「働き方改革実行計画」に注目している。「働き方改革」は、労働時間の上限を設定し、違反すると罰則を科す方向で検討されているが、日本医師会と四病院団体協議会はこれに対して、「診療に従事する医師は、診察治療の求があった場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない」（医師法第19条）とする医師法に規定される応召義務を踏まえ、2017年2月27日付で、「医師の働き方は例外」として、医療の現場をよく知った専門家や関係者を交えた場で慎重な審議を求める要望書を提出した。医師が救命救急の業務に携わっている現状を理解されないまま改革計画が進めば救急医療の崩壊を招くことになる。
要望書を受けて「働き方改革実現会議」は、「医師については時間外労働規制の対象とするが、医師法に基づく応召義務等の特殊性を踏まえた対応が必要である。具体的には改正法の施行期日の5年後を目途に規制を適用することとし、医療界の参加の下で検討の場を設け、質の高い新たな医療と医療現場の新たな働き方の実現を目指し、2年後を目途に規制の具体的なあり方、労働時間の短縮等について検討し、結論を得る」としている。医師は夜中も救急で働き、出産に際しては24時間体制で対応している。看護師のように二交代で夜間救急にあたる体制にするほど医師は余っていない。
厚労省、医師・看護師等の働き方ビジョン検討会では、日本の医療を「高生産性・高付加価値」構造に転換していく必要がある。そのためにはタスク・シフティングやタスク・シェアリング、AIの活用などによって、必ずしも医師を増加させなくても患者の多様なニーズに応えることは可能である、と記載されている。全日本病院協会では2018年度から病院総合医の養成事業をスタートさせる。複数の医師が関わる患者を病院総合医1人である程度診ることが可能になる。厚労省では、医師の働き方改革に関しては労働時間、需給、教育（卒前、卒後臨床研修、専門医制度）まで含め、働き方のモデルを作って検討することになる。
【講演2】地域医療構想と地域包括ケアシステムが推進される中での病院経営戦略 中規模民間病院の立場から
美原盤 氏
公益財団法人脳血管研究所附属美原記念病院院長
公益社団法人全日本病院協会副会長
「群馬県地域医療構想の策定について」（群馬県）によると、群馬県でも総人口が減少し、65歳以上人口が増加している。2035年まで脳梗塞、認知症、肺炎などが増えていくことが予測されている。群馬県内では伊勢崎市は総人口の減少率が最も低い一方、75歳以上の人口は増え続けており、2040年にはピークを迎えると予測されている。
今後伊勢崎市では脳卒中、心疾患などの循環器疾患、骨折などが増加する疾患と考えられている。これに対して伊勢崎医療圏の医療需要は2035年まで高度急性期、急性期、回復期、慢性期の全病棟で需要の伸びが見込まれている。特に回復期病棟の需要については隣接する埼玉県北部からも患者が流入し、著しい伸びが予想され、病床の不足が懸念されている。対策として地域で必要となる病床への転換と在宅医療などの充実を図る必要がある。
地域医療構想の達成に向けて、二次医療圏ごとに設置される地域医療構想調整会議で、地域の病院・有床診療所が担うべき病床機能に関する協議などが行われる。しかし、現状はどうかというと、2017年度の地域医療構想調整会議は11月の時点で3回目が開かれることになっているが、伊勢崎保健医療圏では11月13日現在で1回しか開かれていない。
そこで私は、民間病院関係者が地域医療構想調整会議に参席するように働きかけるなど、行政と地域医療の最前線で取り組む医療機関の意識の溝を埋めることから始めた。さまざまな経緯を経て、医療機能整備の基本方針が29年度になって決まった。①救急医療機能の充実を促進する、②がん、呼吸器、循環器疾患、小児および周産期の医療機能の充実を促進する、③回復期におけるリハビリテーションの医療機能充実を促進する、④在宅医療・介護の提供体制の充実を促進する、⑤医療および介護関係機関の連携を促進する。しかし、伊勢崎保健医療圏の意識調査で回収したわずか147人の声を拠り所とした基本方針は、現場の実感とはかけ離れたものがある。たとえば、救急要請から患者の搬入までの時間は、伊勢崎保健医療圏は県内では最短であり、回復期リハビリテーション病床はむしろ余りつつある。平均在院日数の短縮で急性期病棟はケアミックスにして患者を抱え込むようになるため、回復期の患者は減っている。
アウトカムに基づく評価で現状を分析して将来構想を描く
診療報酬・介護報酬の同時改定を2018年に控え、各医療機関は自らの現状を分析し、地域でのポジショニングを考え、将来の構想を描かなければならない。変化すべき時には思い切った取り組みが必要であり、現状に甘んじていると好機を逃すことになる。「茹でガエル」になってはいけない。そのためにはアウトカムに基づく評価が必要であり、データをいかに管理するかが重要になってくる。2018年度から、本腰を入れて急性期医療の充実、地域包括ケア病棟の機能分化、在宅療養の推進を進めていく必要がある。
美原記念病院は1964年に設立された。設立当初から脳・神経疾患の急性期から在宅まで一貫した医療・介護の提供をミッションとしている。現在、神経内科、脳神経外科、循環器内科、リハビリテーション科を標榜し、4病棟189床（脳卒中ケアユニット（3床）、急性期病棟（42床）、回復期リハビリテーション病棟（83床）、障害者施設等一般病棟（45床）、地域包括ケア病床（16床））のほか、居宅介護支援事業所や介護保険施設などを設置している。
病棟運営実績（2016年度）は、平均在院日数は急性期病棟が9.3日（全国平均12.5日）、回復期リハビリテーション病棟が44.5日（同76.6日）、障害者病棟が23.5日（同108.4日）となっている。専門特化し、ケアミックスを導入したことで病院全体の在院日数が短縮し、効率的な医療を提供することが可能になっている。
また、救急搬入が1,019件あり、そのうち脳疾患が半数を占める。脳卒中ケアユニットを含む急性期病棟（45床、DPC対象）の患者の約8割が脳神経系疾患という。t-PA静注療法が39例に行われ、そのうち12例にカテーテル治療が併用された。t-PA療法後の血管内治療は地域では当院だけが対応できる。
DPCの対象病院として当院は2012年度にパフォーマンスを表す機能評価係数Ⅱが1,505病院で第1位を占め、現在まで効率性、複雑性、救急医療係数は高い実績で推移している。回復期リハビリテーション病棟は脳血管疾患（脳卒中、クモ膜下出血）後のリハビリテーションが約8割を占める。そのうち半数が当院の急性期病棟の患者で、残りの半数は地域の他の医療機関からの入院患者という。在院日数は当院の急性期病棟で治療し、当院の回復期病棟で治療した場合は14.1日で、紹介転院してきた患者（32.5日）より有意に短くなっている。急性期に十分なリハビリテーションを行って廃用予防を徹底することで、回復期の在院日数の減少につながる。その結果、当院の脳梗塞患者の医療費（1入院あたり）は全国平均と比較して約200万円安くなっている。
一方、障害者病棟は神経難病、脳卒中の意識障害、重度障害の患者のための病棟で、神経難病患者が8割近くを占める。私は神経内科専門医で、出身の慶應義塾大学病院では筋萎縮性側索硬化症（ALS）の診療にあたっていた。神経難病の患者が治療を継続できるように病棟をつくった。難病治療に風穴を開けるためには病理解剖が重要で、患者の協力で剖検率は80％を超える。特にプリオン病（クロイツフェルト・ヤコブ病）は感染対策が必要で、大学病院でも体制を整えている施設は少なく、当院に全国から集まってくる。
レスパイトケアは高齢者や障害者を介護する家族の負担を軽くするために、患者を一時的に預かる介護サービスである。当院では空きベッドを有効利用できるように入退院を調整することで在宅の難病患者を受け入れている。
回復期リハ病棟の一部を地域包括ケア病床に転換
当院では急性期医療を充実させるために病棟の一部を地域包括ケア病床に転換した。2000年に病院を改築した際、急性期機能をより特化するために3病棟（療養病棟1棟、急性期病棟2棟）を4病棟（療養病棟3棟、急性期病棟1棟）にした。さらに2012年には、4病棟を回復期リハビリ病棟2棟、特殊疾患療養病棟1棟、急性期病棟1棟に分けて、機能特化することで脳・神経疾患専門病院としての専門性をさらに高めた。10年後、脳卒中の初期治療をさらに専門特化するために高度急性期機能を追加した。2016年、回復期リハビリ病棟の一部を地域包括ケア病床に転換し、サブアキュート、ポストアキュートの機能を追加した。これによって、急性期病棟患者で改善が期待できる場合は回復期リハビリ病棟、改善が困難な場合は地域包括ケア病床にそれぞれ転棟させることで、回復期リハビリ病棟と地域包括ケア病床の役割が明確になった。
先述したように、当院に救急搬送されてくる患者の半数が脳疾患で、救急隊との信頼関係が極めて重要になる。当院では「伊勢崎地区MC協議会症例検証会」「病院前脳卒中救護PSLSコース」を定期的に開催したり、救急救命士病院実習の受け入れを行ったりするなど、救急隊員のスキルや病院とのコミュニケーションの向上を図っている。
当院が地域で独自のケアミックスを確立している背景には、徹底したデータ管理システムがある。その中枢が情報管理部門であり、多職種を一室に配置することで、データに基づく臨床・経営の分析が迅速にできる。システム管理課ではカルテや安全管理に関するデータを抽出できるアプリケーションを作成するなどの便宜を図っている。また、情報管理部門には老人看護専門看護師、感染看護認定看護師などが所属し、病棟の垣根を越えた組織横断的な介入で看護の質を向上させている。特に認知症の看護は心身の負担が大きい。認知症看護認定看護師が必要に応じてサポートすることで病棟看護師のストレスは軽減される。
患者の在宅復帰では医療ソーシャルワーカー（MSW）の役割も重要である。一般的には患者が退院するときにMSWが介入することが多いが、当院では、検査入院を除くすべての入院患者の入院時にMSWが介入している。特に脳卒中の患者は入院して麻痺が現れたり、言葉が出なくなったりすると、退院後の在宅生活支援をイメージすることが難しくなる。早い段階で家族と面接し、患者の入院前の生活などを把握することで、入院中の状態の変化に対応することで早期の退院が可能になる。当院の平均在院日数が他院より短い理由はここにもある。さらに、未収金対策の点でも、入院時に確認することで必要な対応ができる。
脳神経疾患の急性期から在宅まで一貫してサービスを提供していくというミッションを実現するためには在宅医療に関わる訪問看護ステーションが重要な役割を担う。当院には看護師12名、理学療法士6名、作業療法士3名、言語聴覚士3名を擁する大型の訪問看護ステーションが設置されている。訪問リハビリのニーズが高く、患者の生活の場でリハビリテーションを行うことが重要である。
当院は2016年、群馬県で初めて特定行為研修指定研修機関に指定され、気管カニューレの交換の研修を実施することになった。研修を修了すると医師の代わりに決められた医療行為をする特定行為看護師として認められる。
地域包括支援センターを設立し高齢化や低所得者など社会問題に対応
伊勢崎医療構想区域内の病床区分のあり方について、病床機能報告制度などに示されたデータで検討した。その結果、高度急性期の機能区分の病床数が不足していることがわかった。しかし、他の医療構想区域との連携を強化することで問題は解消するとみている。また、医療機関別に疾患のシェアを見ると、伊勢崎市民病院は悪性腫瘍、医師会病院は肺炎のシェアがそれぞれ高く、当院は脳・神経疾患のシェアが高かった。病床基準や疾病構造を鑑みて地域包括ケア病床を含めた回復期・慢性期病床への転換を検討すべきであると考えている。回復期・慢性期病棟は急性期病棟とより緊密な連携が求められ、介護医療院への転換も視野に入れて検討する必要がある。
伊勢崎市には現在地域包括支援センターが民間委託され、行政の基幹型地域包括支援センターを含め9つの拠点が機能している。それによって各地域に潜在していた成年後見や高齢者虐待などの問題が掘り起こされ、さまざまな相談が寄せられるようになった。公益財団法人脳血管研究所も「伊勢崎市高齢者相談センター北・三郷」としてその一翼を担っている。
当法人ではまた、認知症初期集中支援チームを結成して、定期的に基幹型地域包括支援センターの保健師と会議を開きサポート活動の浸透を図っている。地域には認知症高齢者のほかに、シングルマザー、低所得者、社会的孤立などさまざまな課題がある。
2025年に向けて、さらにその先も続く超高齢社会で、私たちは行政任せではなくて医療機関が中心になって、住民も巻き込みながらそれぞれが当事者意識を持って地域を変えていく気持ちが重要になる。