薬剤師の対人業務が推進される現在、患者フォローアップのための資料として、薬歴の意義がより高まっている。しかし、実臨床では、患者対応の時間を十分に割くことが難しい場面も多く、的確な薬歴が常に作成されているわけではないというのが現実だろう。服薬ケア研究会では、より良い薬歴を書くためのセミナー「薬歴の達人」を月1回程度のペースで開催している。
早く正確なアセスメントのために、「現状をどう考え、捉えたのか」が分かるためのSとOを集める
「即位礼正殿の儀」が行われた10月22日。東京都荒川区の会場を訪れると、冷たい雨風が吹き荒ぶ祝日にも関わらず、30人ばかりの薬剤師が服薬ケア研究会会頭 岡村祐聡氏の講義を待ち構えていた（本セミナーはwebによる中継が実施されており、この日は会場外にも20名弱の受講者がオンライン中継で参加していた）。
今回のテーマは『アセスメントの更新』。講義冒頭に、岡村氏は、実臨床でのアセスメントが難しく感じる理由 として、相手にあまり関心を寄せていない、話す内容が雑談ばかりで医療行為になっていない、指導できそうなことが見つかると何も考えずにすぐに指導を初めてしまう（まだアセスメントしていない段階で反射的に指導を始めてしまう）、プロブレムを意識していないため指導の中身がバラバラ（一言で言い表せない）、といった問題点を挙げた。すばやく、かつ正確なアセスメントを行うためには、アセスメントの言語化に慣れる必要があるという。本講義はそのための練習だ。
薬歴で使用されるSOAPについて、岡村氏は「情報がS（Subjective Data）とO（Objective Data）のどちらなのか議論になることがありますが、それはあまり重要ではありません。重要なのはA（Assessment）です。」と話す。アセスメントは『目の前の事柄を（ＳやＯから）どう考えたのか。現状をどのように捉えたのか（＝プロブレム）』であり、しっかりとアセスメントするためには、それに見合うＳやＯを集めることが重要、とのことだ。
実臨床では、SとOを集めつつもその都度アセスメントを行い更新していく
アセスメントになる情報（Ｓ、Ｏ）を集めたら、同じアセスメントを導く情報をいくつかのグループにまとめる。これを「クラスタリング」と呼ぶ。ただし、実際には、ひととおり情報を入手した後にクラスタリングやアセスメントを実施するという順序は好ましくない。アセスメントしてみないことには、追加入手する情報の要不要が判断できないからだ。実臨床では患者の対応時間にも限界があるためタイムアップとなり、情報を集めるにとどまり、結果的にアセスメントしないまま服薬指導を終えることになってしまう。
これを防ぐためには、患者との話の中で患者から情報 を入手次第、都度クラスタリングを行い、アセスメントも都度修正する必要がある。その都度アセスメントするので、情報がもう十分集まったのか、どんな情報が足りないのか、など「どこまで情報を入手すればプロブレムが確定するのか」がわかってくる。
「質問➡アセスメント」の繰り返し
的を絞った指導が効果的
まず、患者と話す前段階、すなわち、かかりつけ患者では薬歴確認が最初の情報入手であるが、この段階で仮にもアセスメントを実施しプロブレムを推定しておくと、その後のアセスメントの更新は円滑に進行する。
次に、患者に質問をしていく段階。先ほどの薬歴に最初の質問で得られた情報を加えて、アセスメントを考える。情報量がまだ十分ではないため、この段階ではアセスメントはまだ流動的な内容だ。そして次の質問をする。そこまでで得られた情報でアセスメントを再考し、更新していく。「質問する➡その時点のアセスメントを考える」を繰り返し、確固たるアセスメントとプロブレムを導く。
ここで注意したいのが、プロブレムはできる限り一つに絞るという点だ。特に、慢性疾患の患者やかかりつけ 患者の場合、いくつもの内容を漫然と指導しがち。岡村氏曰く、薬剤師の多くは一度の機会に7～8つもの服薬指導を実施しているが、それら全てを患者が理解し帰っていくことはまず期待できない。気づいた点から反射的に指導を始めるのではなく、アセスメントした上で的を絞った指導が効果的とのことだ。
アセスメント更新の例
本セミナーは、講義の後、ワークショップの時間が設定されており、毎回みっちりとワークを実施して学ぶ講座である。この日も、「アセスメントの更新」についてのワークショップが始まった。
まず講師の岡村氏がお手本を示した。基本情報として、患者の年齢、性別、身長、体重、BMI、処方内容、これまでの治療経緯、検査値の推移（表1a）。これに関して、気づいた点をリストアップしていく（これを服薬ケア研究会では「気付きリスト」という）。この症例の場合、「なぜ今日からシタグリプチンリン酸塩水和物が追加になったのか」、「これまでDM薬は飲んでいなかったのだが、食事や運動など、何か生活改善はしていたのか」、「もし生活改善していたとして、それはできていた？」、「もし生活改善していたとして、今回シタグリプチンリン酸塩水和物が出た理由は？」、「アトルバスタチンの効果は出ているのか」、「普段どんなものを食べているのか？」、「家族構成は？ 両親と一緒に住んでいるのか？」、「ご両親は健在か？健在なら、どんな食事をしているのか？」など。
この時点では、表1bのように、アセスメントは限定的でプラン（P）も不明だ。追加の情報１として、表2aが提示された。すると、表2bのような、アセスメントとプランが考えられる。このように、情報の追加に伴ってアセスメントを更新していくと、最終的に表3のようなSOAPが出来上がる。なお、SOAPには必ず、どのようなプロブレムについて着目したのかを明確にするために、表3の上部のようにプロブレムネームを付ける必要がある
アセスメント更新の練習
情報ごとにアセスメントを考えて
いよいよ実践タイム。各グループに基本情報が配られた。その時点でまず気付きリストを記入し、とりあえずのアセスメントが検討されていく。終わったグループには岡村氏が追加情報を提供し、その情報をもとにグループで話し合ってアセスメントとプランが更新されていった。これが繰り返され、セミナーの終盤には、最終的なアセスメントとプランが各グループから発表された。
ここでは、そのグループのひとつに課せられたものと全く同じ模擬症例を紹介する。読者のみなさんにも、「アセスメントの更新」にぜひチャレンジいただきたい（表4）。
