監修
ゆみのハートクリニック 訪問/内科・循環器内科
鈴木 豪 氏
平均寿命の延伸と高齢者人口の増加に伴い、毎年1万人のペースで心不全患者が増加しています。いわゆる団塊の世代の全員が後期高齢者となるのは2025年。「心不全パンデミック」はすぐそこです。在宅での心不全診療に注力されている、ゆみのハートクリニックの鈴木豪氏に、地域医療における心不全治療と多職種連携の重要性について解説いただき、さらに北池薬局の薬剤師江村公良氏に、在宅での心不全チーム医療における薬剤師の役割についてお話いただきました。
心不全は終末像
高齢者増加に伴い今後も増加の一途
心不全という用語を理解しづらいと感じられている方もいるかもしれません。急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）（以降、ガイドライン）では、心不全は「なんらかの心臓機能障害、すなわち、心臓に器質的および/あるいは機能的異常が生じて心ポンプ機能の代償機転が破綻した結果、呼吸困難・倦怠感や浮腫が出現し、それに伴い運動耐容能が低下する臨床症候群」と定義されています。
嚙み砕いていうと「心臓の収縮機能や拡張機能の低下などの原因により、心臓内圧の上昇や心拍出量の低下が現れ、その結果、臓器うっ血や呼吸困難、運動能力の低下をきたす症候群」ということになります。さらに一般向けには「心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり生命を縮める病気です」と説明されます。いわば心不全は循環器疾患の終末像なのです。
心不全は、心外膜や心筋、心内膜疾患、弁膜症、冠動脈疾患、大動脈疾患、不整脈、内分泌異常など、さまざまな要因により引き起こされます（表1）。近年、日本における心不全患者数は増加し続けていますが、団塊の世代全員が後期高齢者となる2025年以降はさらなる患者数の増加が予測されており、「心不全パンデミック」と懸念されています。心不全は増悪による入退院を繰り返すこと、日本の人口は減少するとともに2065年には高齢化率が4割超と推計されていることを考えると、医療社会費の状況も踏まえて、心不全の増加は社会的な問題であると捉えられているのです。
心不全の分類とステージ
左室駆出率（LVEF）による分類
心不全は、左室の駆出率（LVEF）によって、LVEFが低下した心不全と、LVEFが保たれた心不全に分類されていましたが、最新のガイドラインでは「LVEFが軽度低下した心不全」と「LVEFが改善した心不全」という2つが加わりました（表2）。この分類細分化の背景には、多くの心不全は左室機能障害が関与していることと、左室機能によって治療や評価方法が変更されるという点があります。LVEFの保たれた心不全というのは、左室機能が低下していないということで、収縮機能ではなく拡張機能の不全が主体となります。高齢者の心不全の半数以上は拡張機能不全とされます。
急性と慢性
心不全は、急性と慢性に分けられ、機序や治療が異なります。ただ、顕著な症状や兆候が発現する前段階から早期に治療することが重要とされていますので、最近では急性と慢性に分類する重要性が薄れています。また、急性心不全という急激な病態の増悪（再入院）と、代償化した慢性心不全の状態が繰り返して徐々に末期へと進展することから、慢性心不全と急性心不全は連続した病態と捉えられています。
進展ステージ
先述のとおり、心不全は臨床症候群を指しますので分類基準は多数存在しますが、病期の進行は適切な治療介入を行うためのACCF/AHAによる4段階の分類が用いられることが多いです（表2）。急性心不全での入院以降の再入院率は1年で20～30％と、多くの症例で入退院を繰り返すとされており、5年生存率50％と予後不良です。
心保護のエビデンスのある基本薬
速やかな導入と増量を
LVEFが低下している慢性心不全では、ACE阻害薬またはARBのレニン・アンジオテンシン（RA）系の薬剤と、脈拍を抑えることによって心臓の仕事量を減少させるβ遮断薬、そしてミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）の3つが、生命予後改善効果が認められている薬剤であり、心不全治療のゴールドスタンダードといえます。そのほか状況に応じて、各種治療薬を投与します（表3）。
さらに体液貯留が認められ、息切れの増強が認められる場合には利尿薬の投与を行います。一方で、高齢者で多くなる拡張機能不全に対しては、有効とされる薬物療法のエビデンスはなくコントロールが難しいのが実情です。
基本となる薬剤のうち、交感神経遮断薬であるβ遮断薬は血圧が下がりすぎたり起立性低血圧を悪化させたりするケースがみられ、高齢者では投与や増量が難しいことも多くあります。しかし、特に収縮機能不全を伴う心不全では、先述の3つの薬剤はほぼ必須の薬剤ですので、量は少なくても投与するという考え方です。心不全という診断がつきβ遮断薬を開始する際には、最低の用量から開始し、血圧による上限や交感神経遮断による倦怠感などを天秤にかけながらできる限り増量していきます。
新規薬剤の登場
心不全治療のパラダイムシフトか
上記の心不全治療薬に加え、2019年以降、心不全を適応とする新規薬剤が複数発売され、心不全治療は大きく進歩したといえます。
イバブラジン塩酸塩
（コララン®｜2019年11月発売）
新規作用機序の慢性心不全治療薬です。洞調律（心房と心室が正常に連動し、規則正しいリズムで心臓が動いていること）の症例では、心拍数を減らし心臓の仕事量を下げることで心不全の再発を抑制し予後が改善するというデータがあり、心拍数を調整するβ遮断薬が用いられてきました。しかし、β遮断薬は増量することで血圧が低下してしまうため積極的な増量ができず、心拍数を十分に下げることができない状況に陥るケースが多くあります。コラランはそのような場合に使用できる薬剤ということで、注目されています。
適応は「洞調律かつ投与開始時の安静時心拍数が75回/分以上の慢性心不全（ただし、β遮断薬を含む慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る）」と、洞調律の患者さんに限られますが、血圧を下げずに心拍数を下げたいという症例に対する有効性が期待できる薬剤です。こうした薬剤はこれまでにはなく、コラランは心不全治療の大きな武器になると思います。
サクビトリルバルサルタンナトリウム水和物
（エンレスト® ｜2020年8月発売）
アンジオテンシン受容体・ネプリライシン阻害薬（ARNI）で、ARBの作用とネプリライシンの阻害作用を併せ持つ化合物です。
ネプリライシンは、血管拡張作用や利尿作用を持つ心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）や脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）などのナトリウム利尿ペプチドを分解する酵素であり、同時にアンジオテンシンⅡを分解する酵素です。ARNIは、ネプリライシンを阻害することで心保護因子のナトリウム利尿ペプチドの血中濃度を上げると同時に、ネプリライシン阻害により代償的に亢進したRA系をARBの作用で抑制することで心保護作用を発揮します。
エンレストは、ACE阻害薬やARBに比べ予後を良好にしたエビデンスがあり、強力な薬です。既に標準的な治療を受けている慢性心不全患者のみ適応とされますので、RA系阻害薬、β遮断薬、MRAを併用しても改善しないまたは増悪した症例に対して切り替えることになります。ACE阻害薬からの切り替え時には注意が必要で、ACE阻害薬投与中止から36時間以上あけて導入する必要があります。
ダパグリフロジンプロピレングリコール水和物
（フォシーガ® ｜2020年11月適応拡大）
ナトリウム・グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害薬です。SGLT2阻害薬は糖尿病治療薬として開発された薬剤ですが、エンパグリフロジン（ジャディアンス®）の心血管疾患への効果を検討したEMPA-REGOUTCOME試験において、糖尿病治療薬であるにもかかわらず驚くべき心不全の改善効果があることが示されました。これを皮切りにその後の治験が進み、2020年、SGLT2阻害薬としてフォシーガが慢性心不全に適応となりました。
SGLT2阻害薬は、腎臓に対し直接的に利尿効果をもたらしますので体液コントロールという意味でも有用であり、心不全治療においてブレイクスルーとなる薬剤だと思われます。ジャディアンスも適応拡大を申請中です。
入退院の繰り返しに、廃用症候群
多職種連携で総合的なケアが必要
急性心不全を発症した場合、急性期病院へ入院し急性期を脱すれば心不全は寛解というわけではなく、慢性症状が残った慢性心不全の状態で地域に戻ることになります。そして、何らかの契機で再び増悪しその後も入退院を繰り返す患者さんが多くいます。その間、心不全のステージや廃用症候群（長期間の安静状態継続による、身体能力の大幅低下や精神状態の悪化）の一種であるフレイルが進行し、高齢者では全身の骨格筋萎縮やCOPDなど併存疾患によりQOLの低下も伴います。
こうしたさまざまな体調の悪化を鑑みると、心不全は心臓への介入だけでは十分ではありません。全身の総合的な病態として捉えてケアすることが重要です。そのためには、医師だけではなく看護師、薬剤師、理学療法士などさまざまな角度からの介入が必要不可欠であり、継続的な多職種連携による介入が望まれます。
チーム医療では、患者さんの状況や情報の共有が重要ですが、在宅では全職種が同じ施設内にいるわけではありません。メディカルケアステーション（MCS）などのICTを活用し、患者さんの状況を共有することが重要と考えます。
当院の訪問診療は基本的に月2回ですが、より頻繁に患者さんのご自宅を訪問している職種（ケアマネジャーなど）からの情報およびフォローは重要です。たとえば、体重の増加があり利尿薬を増量した際など、その情報をチームに共有していれば、その後に訪問した訪問看護師は適切に体重が減っているかを確認でき、薬剤師は適切に薬が飲めているかを確認できます。
在宅では、まずは処方状況の確認
それから服薬状況の確認と改善
訪問診療の際、患者さんが非常に多くの残薬に囲まれている状況を目の当たりにすることがあります。複数の診療機関からの重複した処方薬が含まれていることも多く、明らかなポリファーマシーにも出くわします。やはりここで薬剤師さんの介入が期待されます。が、まずは、訪問診療のスタッフや訪問看護師がその患者さんの全ての処方状況を洗い出して薬剤師さんに情報共有することが第一歩と考えています。そしてその後、服薬状況の確認や指導を薬剤師さんに実施いただくのが良いように思われます。
心不全に限らず疾患の治療には薬は非常に有効な武器ですが、それは適正な薬を正確に服用できていることが大前提です。患者さんご本人は何のための薬か全く理解されていないことも多いのが実情です。お独りで生活されている方や認知機能の衰えた方では、実は最初の日以外は全く服用していなかった、あるいは適正量の倍量を服用していた、といったケースが珍しくありません。
処方された薬の服用の有無、正確な服用方法の理解があるか、さらに薬剤処方の意味と効果も理解しているのか。ひとつひとつを患者さんに確認し指導することで、アドヒアランスと治療効果が向上します。
自己管理のポイント指導とセルフチェック促進
服薬指導のほかに、心不全の自己管理のポイントを患者さんや介護されるご家族へ指導することは重要です。たとえば、高齢に伴う味蕾細胞の減少や副作用の味覚障害によって自然と味の濃いものを好むようになる方が多いため、減塩の指導が重要となります。
また、患者さんご自身で血圧・脈拍・体重を記録し状態を把握していただくことは、治療のモチベーションを生み出しアドヒアランス向上につながります。特に体重は重要なパラメータです。心不全の増悪期で体液貯留があれば体重増加が起こりますので、その徴候が見られた場合には早めに利尿薬の増量ないしは静注薬の使用で増悪を防ぎます。高齢者では一人で体重計に乗り数値を確認することが難しい場合があり、看護師や理学療法士の訪問時に一緒に測定し、チーム内で情報共有するなど工夫が必要です。
自己管理のポイントの指導やセルフチェックには、日本心不全学会作成の「心不全手帳」が有用です（図1）。各種パラメータの記録や推移の把握に便利で、減塩のポイントなども記載されています。
終末期の在宅医療
ACPに立脚した患者さんの望む医療を提供
増悪時の適切な治療によって心不全症状は安定したとしても、心機能は徐々に低下しやがて終末期へと進行していきます。訪問診療開始時点から、患者さんが最終的な段階でどのような医療を望まれるかを確認するアドバンスト・ケア・プランニング（ACP）の議論を行っていくことも必要です。
ACPは1回で全てを決定できるものではなく、患者さんの状態に合わせて家族も一緒にその都度確認していきます。症状が悪化したらすぐに入院することを希望していた患者さんでも、訪問診療を重ねていくにしたがい病院と同じような医療が自宅でも受けることができるという理解が進み、「生き長らえるより苦しい感覚をとり除きたい」「できれば入院したくない」などと変わってくる場合もあります。
こうした場合、地域内で実現可能な医療を提案することで、最終的にご自宅で終末期を迎えられる患者さんもいます。終末期の症状緩和に必要なモルヒネの持続投与やミタゾラムなどの鎮静薬の使用に関しても薬剤師さんの介入は必須となります。
地域でケアする心不全
治療薬剤師の薬学的なサポートを
治療薬の進歩、植込型除細動器（ICD）や心臓同期療法（CRT）、両心室ペーシング機能付植込型除細動器（CRTD）などの体内植込みデバイスの進歩があっても、それでもなお高齢化の影響は大きく、心不全患者数および死亡者数は増え続けています。
心不全は終末像です。実はその手前には、さまざまな疾患や予後不良の原因が発生しています。特に高齢者では投薬内容が少し変わるだけで身体状況は大きく変動します。きめ細かい患者さんの状態変化の把握と薬物療法の調整が必要な心不全治療においては、薬剤師さんの薬学的視点からのチェックは欠かせません。心不全のチーム医療にぜひ手を貸していただけると助かります。
まとめ
- 心不全は臨床症候群であり要因はさまざま。分類とステージはそれぞれ4つ。
- 薬物療法の中心はACE 阻害薬またはARB、β遮断薬、MRAの3つ。新規薬剤のコララン、エンレスト、フォシーガが加わり薬物療法は大きく進歩した。
- 在宅医療の薬剤処方では、実際には服用されていない、量が適切ではないというケースが多い。服用状況の細やかなチェックは必須。
- 自己管理のポイント指導や体重などのセルフチェックも重要。チーム内で情報共有し各職種の指導につなげる。
- 高齢の心不全患者では服薬の理由を分かっていないことが多い。薬の種類や効果など説明し服薬指導を心がけることでアドヒアランス向上が期待できる。
- 心不全患者におけるポリファーマシーは大きな課題。複数の医療機関からの薬の重複には特に注意し薬学的な管理を。
鈴木 豪 氏 プロフィール
1998年東京女子医大循環器入局以来、心不全と不整脈診療に携わり、現在は大学から地域へ診療の場を移し、2021年4月からゆみのハートクリニック三鷹の院長として訪問診療を中心に活動。日本循環器学会専門医、日本心臓リハビリテーション指導士、日本臨床薬理学会専門医。
心不全チーム医療における薬剤師の役割
監修
北池薬局 管理薬剤師
江村 公良 氏
薬剤師の介入により看護師の時間確保と在宅医療の質の向上
私は「ゆみのハートクリニック」の患者さんのご自宅を訪問しています。在宅の心不全チーム医療に薬剤師が関わっていない場合、看護師が薬学的管理までを担うことになります。心不全患者のケアでは看護師が行うことが非常に多いため、薬物療法に関わることは薬剤師が担い、看護師には本来の看護ケアの時間を確保してもらう必要があります。
おのおのの職種の専門性を発揮することが、在宅医療の質の向上につながることになります。
アドヒアランス向上のために多職種と連携し情報収集
薬剤師としては、まず服薬状況の実態を確認し、服薬できていない場合には何が原因で服薬できていないのか原因をさぐることが重要となります。「飲みたくないから飲まない」という意思があるのか、飲みたいのに忘れてしまうのか、剤形が原因（大きくて飲みにくい、苦くて飲みたくないなど）なのか。服薬の障害になる原因を探ることが第一歩となります。
在宅では介護職の方など他職種からも患者さんの生活と服薬状況の情報を得て、その情報からヒントをもらい解決策を提案することも多く経験します。在宅医療に関わるほど、こんなところが服薬の障害になっていたのかと初めて知ることも多くあります。一包化や服薬カレンダー、服薬ロボットなども活用し、患者さんに合った方法で服薬状況の改善に取り組んでいきます。
服薬管理表
実際の服薬状況と患者さんの容体の関連
私の薬局では服薬管理表を活用しています（表4）。患者さんごとに服用薬を一覧に記載し、薬を飲んだら薬ごとにチェックできるようにチェック欄がある一覧表で、簡単な薬の説明も記載しています。患者さんご本人やご家族と一緒にチェックしてもらうことで、服薬に積極的に関わってもらうよう意識を変えていくことも可能だと考えています。
アドヒアランスの向上につなげるという意味もありますが、この管理表をつけてもらうことで最も知りたいことは実際の服薬状況です。服薬できているという前提ではなく、現実の服薬状況とその結果としての現在の容体。薬剤師としてそれを把握することが重要だと考えています。
ICTの活用患者の状況をリアルタイムに確認
在宅のチーム医療における情報共有にはMCSを利用しています。
LINEのグループのように、患者さんごとにグループが作られ、他の職種の方々と情報共有します。
そこでは情報をもらうだけでなく、薬剤師の私からも情報発信することで、その後の各職種によるフォローにつなげることができます。たとえば、MCS上で「手の震えがみられるようになった」「うつのような症状がみられる」「最近眠れていないようだ」といった報告があった場合、薬剤性の可能性について私の見解を共有し対応します。
医師は医師の視点で、看護師は看護師の視点で、ヘルパーはヘルパーの視点でというように、各職種の立場で多角的に患者さんをみていくことで、在宅医療の質は向上すると考えられます。その中で常に薬学的な見地からチーム医療をサポートしていくことが薬剤師の役割と考えています。
江村 公良 氏 プロフィール
病院薬剤師として約１０年の勤務を経て現薬局へ入局。地域に根ざした薬局薬剤師を目指しながら、２３年目を迎えている。４年前から在宅医療チームに加わり、地域で多職種連携を行うようになる。薬剤師として在宅医療に介入することが、患者さんにとって有益であり、在宅医療の質の向上へつながるよう日々探索している。