循環器病を見据えた 糖尿病治療の現在地

監修
東京医科大学病院 副院長
糖尿病・代謝・内分泌内科学分野 主任教授
鈴木　亮 氏

糖尿病治療の進歩に伴い、糖尿病のある人が「健康な人と変わらない寿命とQOLを得ること」は現実的な治療目標となりつつあります。しかし、その一方で糖尿病に循環器病を合併するケースは依然として少なくありません。近年では、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬など、心腎保護を期待できる薬剤も登場し、糖尿病と循環器病を包括的に捉えた治療の重要性が高まっています。

このような糖尿病を取り巻く環境の変化を背景に、2020年には『糖代謝異常者における循環器病の診断・予防・治療に関するコンセンサスステートメント』が作成され、2026年に最新のエビデンスを踏まえて改訂されました¹⁾。今回は、改訂されたコンセンサスステートメントをもとに、循環器病を見据えた糖尿病治療について、東京医科大学病院 糖尿病・代謝・内分泌内科 主任教授の鈴木亮氏に解説していただきました。

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糖尿病治療は「血糖+心血管・腎合併症リスク」の
マネジメントへ

　糖尿病診療では、血糖値を良好に保つことに加え、糖尿病があっても健康な人と変わらない寿命とQOLを目指し、合併症の発症・進展を防ぐことが重要です。近年は血糖だけでなく、血圧や脂質などを包括的にマネジメントする取り組みも進み、糖尿病のある人の動脈硬化性疾患による死亡率は低下傾向にあります¹⁾。　

　こうした背景を受けて、日本循環器学会と日本糖尿病学会は、2020年に『糖代謝異常者における循環器病の診断・予防・治療に関するコンセンサスステートメント』を作成し、2026年5月には最新のガイドラインやエビデンスを踏まえて改訂されました¹⁾。本稿では、この2026年版をもとに、糖尿病に合併する循環器病と治療薬の選択について、薬剤師が知っておきたいポイントを整理します。

動脈硬化は糖尿病発症前から進行している

　アテローム性動脈硬化性心血管疾患（Atherosclerotic Cardiovascular Disease ; ASCVD）は、糖尿病のある人における主要な合併症です。ASCVDには冠動脈疾患、アテローム血栓性脳梗塞、下肢閉塞性動脈硬化症が含まれ、糖尿病は高血圧や脂質異常症とは独立したASCVDのリスク因子とされています³⁾。

　ASCVDの主な原因である動脈硬化は、糖尿病を発症してから始まるわけではなく、発症する以前から、インスリン抵抗性の増大などを背景に進行しています（図2）。インスリン抵抗性増大の初期段階では、血糖値はインスリン分泌の増加によって代償され正常値を示すものの、血管では内皮機能の低下などが認められます。さらに高血糖が持続すると、終末糖化産物（Advanced Glycation End Products ; AGEs）の蓄積や酸化ストレスの増大、炎症の持続などを介して動脈硬化が進展していきます⁴⁾。

糖尿病は心不全のリスク因子

　また、糖尿病のある人では、虚血性心疾患や心臓弁膜症などの明らかな心疾患がなくても、心筋の構造・機能に異常を生じることがあります。この背景には、高血糖の持続などに伴う心筋でのAGEsの蓄積、間質の線維化やコラーゲンの過剰蓄積、細胞内Ca²⁺恒常性の障害、心筋微小循環障害、細胞内エネルギー代謝の変化などが知られています⁶⁾。この病態は「糖尿病性心筋症」と呼ばれ、初期には心筋の線維化や拡張機能障害として現れ、進行すると左室駆出率（LVEF）が保たれた心不全（HFpEF）などにつながることもあります⁶⁾。

心房細動や突然死にも注意が必要

　糖尿病と循環器病の関連では、ASCVDや心不全に加え、心房細動（Atrial Fibrillation; AF）や心臓突然死にも注意が必要です。糖尿病のある人ではAFの発症リスクが高く⁷⁾、その背景には高血糖、慢性炎症、凝固能亢進、血小板活性亢進に加え、自律神経機能の異常なども関与すると考えられています。AFは脳梗塞や心不全の発症につながることもあるため、生活習慣の改善や薬物治療による適切なマネジメントが重要で、血栓塞栓症の予防には、脳卒中リスクや出血リスクなどを評価したうえで、直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）などによる抗凝固療法が検討されます。ただし、特に高齢者では、脳卒中予防のベネフィットだけでなく、出血リスク、併存疾患、予後、QOLなども含めた総合的な判断が必要であり、循環器内科医との連携も求められます。

　また、糖尿病のある人では心臓突然死のリスクも高いことが知られています^8,9)。これには低血糖や高血糖などの糖代謝異常に加え、冠動脈疾患や心不全などの併存疾患も背景となることから、血糖マネジメントだけでなく、循環器病に対する適切な治療も必要です。

糖尿病の病態と併存症への
ベネフィットを踏まえた薬剤選択

　欧米では肥満を伴う2型糖尿病が多いことなどを背景に、2010年代後半から体重への影響や心血管・腎臓へのベネフィットを考慮した薬剤選択が重視されるようになりました。2020年前後からは、グルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）受容体作動薬やナトリウム・グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害薬を積極的に選択する治療アルゴリズムが採用されています^10-12)。

　一方、日本人の2型糖尿病では、高度肥満を伴わないケースも多く、インスリン抵抗性よりもインスリン分泌能の低下が主体となる人も少なくありません。加えて、皮下脂肪に脂肪を貯蔵する力が相対的に低く、BMI上は肥満に該当しなくても、余剰な脂肪が肝臓や骨格筋などに蓄積する「リピッドスピルオーバー」を生じやすいことも示唆されています^13,14)。このため、欧米のように肥満を中心に据えた評価では、日本人の糖尿病の病態を十分に捉えられない可能性があります。日本糖尿病学会が示す2型糖尿病薬物療法アルゴリズムでは、インスリン分泌能やインスリン抵抗性など、個々の病態を考慮した薬剤選択の方針が示されています¹⁵⁾。

　薬剤選択においては、まずインスリンの適応を確認したうえで、病態に応じた薬剤選択、安全性への配慮、併存疾患に対する Additional Benefit、さらに患者背景を考慮して治療を組み立てることが重要です（図4）。特に心血管疾患、心不全、CKDを合併する場合には、血糖降下作用だけでなく、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬がもつ心腎保護作用も考慮した薬剤選択が行われるようになりました。

SGLT2阻害薬
血糖降下作用に加え、心腎保護を考慮

　SGLT2阻害薬は、糖尿病に加えて心不全やCKDに対するエビデンスも確立された代表的な薬剤です。現在では、糖尿病の有無にかかわらず、慢性心不全やCKDなどの治療に用いることができる薬剤もあり、糖尿病治療薬という枠を超えた重要な薬剤となっています（表1）。

　なお、SGLT2阻害薬の投与にあたっては、浸透圧利尿などによる体液量の変化から、開始後に体重が減少することがあります。そのため、事前に説明がないと、服用開始後の体重減少を「薬が合わない」「痩せすぎた」と受け止めて自己中断につながることもあります。また、SGLT2阻害薬の作用による変化なのか、食事摂取量の低下や脱水など別の問題があるのかを見極めるのも重要な視点です。なお、服用開始後に一過性のeGFR低下がみられることがあるため、その後の腎機能の推移や全身状態と合わせて評価する必要があります。

GLP-1受容体作動薬
心血管・腎合併症リスクや体重への影響も踏まえて選択

　GLP-1受容体作動薬は、血糖降下作用や体重減少作用に加え、心血管イベントを中心に、腎アウトカムについても有効性を示すエビデンスが蓄積してきました（表2）^16-19)。また、心血管疾患（CVD）高リスク例を対象とした臨床試験のメタ解析では、複合心血管イベント（心血管死、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中）の発症リスクに加え、心血管死、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中のそれぞれについても抑制効果が示されています²⁰⁾。したがって、GLP-1受容体作動薬は、「HbA1cを下げる薬」「体重を減らす薬」というだけでなく、心血管・腎合併症リスクも考慮して選択される薬剤と捉える必要があります。

　また、グルコース依存性インスリン分泌刺激ポリペプチド（Glucose-dependent insulinotropic polypeptide; GIP）/GLP-1受容体作動薬であるチルゼパチドも、強力な血糖降下作用と体重減少作用をもち、近年、処方が広がっている薬剤です。複合心血管イベント（心血管死、心筋梗塞、脳卒中）に関しては、GLP-1受容体作動薬であるデュラグルチドに対する非劣性が示されており¹⁹⁾、今後、さらなるエビデンスの蓄積が期待されます。

　ただし、これらの薬剤で得られる体重減少が、すべての人にとってメリットになるとは限りません。特に高齢者やフレイルのある人では、体重だけでなく、食事摂取量、栄養状態、筋肉量などにも目を向けながら、治療継続を検討する必要があります。

従来の糖尿病治療薬も依然として重要な選択肢

　SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬が注目される一方で、メトホルミンやジペプチジルペプチダーゼ-4（DPP-4）阻害薬など、従来から使われてきた薬剤の役割が小さくなったわけではありません。

　たとえば、メトホルミンはインスリン抵抗性を改善する薬剤で、低血糖リスクが比較的低いことや、薬剤費が抑えられる利点があります。DPP-4阻害薬も、低血糖リスクや体重への影響が比較的少なく、高齢者や痩せ型の人などにとって、依然として重要な治療選択肢です。

　インスリンについても、2025年には週1回投与製剤が登場するなど、治療選択の幅が広がってきました。注射回数を減らせることは、投与に支援を要する高齢者などにとって負担軽減につながり、より個々の背景に応じた治療選択が可能になりつつあります。ただし、低血糖などの安全性については、効果が持続するという薬剤特性を踏まえた管理が必要です。

MRAの臨床的位置づけとフィネレノンの適応拡大

　ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）は、高血圧や心不全の治療において重要な薬剤に位置づけられています。高血圧では、治療抵抗性高血圧や原発性アルドステロン症に対する追加の降圧薬として²¹⁾、心不全ではLVEFの低下した心不全（HFrEF）に対する基本薬（Fantastic 4）の一つとして、レニン・アンジオテンシン系（RAS）阻害薬、β遮断薬、SGLT2阻害薬と並んで位置づけられています⁵⁾。

　このうちフィネレノンは、2型糖尿病合併CKDを対象とした臨床試験において、心血管・腎アウトカムへの有効性が示されています^22,23)。加えて、2025年にはLVEF 40%以上の慢性心不全への適応も追加されました。こうしたエビデンスを踏まえ、今回改訂されたコンセンサスステートメントでは、フィネレノンについて、2型糖尿病合併CKDにおける心不全発症予防に加え、糖代謝異常の有無を問わずLVEF 40%以上の慢性心不全に対する治療選択肢であることが示されています¹⁾。

　なお、MRAの投与にあたっては高カリウム血症に注意が必要です。RAS阻害薬などとの併用や腎機能低下例ではリスクが高まることから、腎機能だけでなく、血清カリウム値も含めて治療経過を捉えることが重要です。

β遮断薬は糖代謝への影響に
注意しながら心保護作用を生かす

　糖尿病のある人に対して、心不全や虚血性心疾患などに対する心保護を目的としてβ遮断薬が処方されていることがあります。特にHFrEFに対しては予後改善効果が確立しており、心不全治療を支える重要な薬剤です。

　一方、β遮断薬にはインスリン分泌や糖代謝へ影響することがあります。また、服用中は低血糖時の動悸や振戦などの交感神経症状がわかりにくくなることがあるため、低血糖リスクのある薬剤を使用している人では注意が必要です。ただし、こうした影響があるからといって、β遮断薬を避けるべきというわけではありません。循環器内科医が病態を評価のうえβ遮断薬を導入・調整し、その判断をもとにかかりつけ医が処方を継続しているケースもあるため、低血糖症状の変化や血糖値の推移、服薬状況などを確認し、気になる変化があれば処方医へ情報共有することが求められます。

ARNI併用時は
Cペプチドの「見かけの高値」に注意

　糖尿病の内因性インスリン分泌能の評価には一般的に「Cペプチド」が用いられます。しかし、高血圧や心不全の治療に用いられるサクビトリルバルサルタン（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬: ARNI）を服用中は、血中・尿中Cペプチド値が実際の内因性インスリン分泌能より高く評価される可能性があります^24,25)。そのため、ARNI服用中にCペプチドが高値を示した場合には、その数値だけからインスリン分泌能を判断しないよう注意する必要があります。

ライフステージにより
適切な糖尿病治療は変わる

　糖尿病治療薬の選択は新たなエビデンスに基づき最適化されつつありますが、その一方で糖尿病は生活スタイルや身体・認知機能などと関係の深い疾患であることから、エビデンスに基づく薬剤選択とライフステージに応じた薬剤調整は切り離せない関係にあります。

　たとえば、罹病期間が短く合併症のない早期の人では、将来の合併症を見据え、早い段階から血糖マネジメントに取り組むことが重要です。診断されて間もない時期は、自身の疾患と向き合い、生活習慣を見直す意欲を持ちやすい時期でもあります。そのため、医療者と具体的な治療目標を共有したうえで、薬物治療と並行して食事・運動療法や体重管理も積極的に行い、継続可能な生活習慣を形成していくことも重要です。

　一方、高齢者では、低血糖リスクに加え、認知機能、ADL、併存疾患、フレイルなどを考慮し、治療目標を個別設定する必要があります。特にSGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬など体重減少を伴う薬剤では、血糖値や体重だけで効果を評価せず、食事摂取量、栄養状態、筋肉量、脱水なども含めて、全身状態の変化を捉えなければなりません。

　糖尿病治療では、「より低い血糖値」「より軽い体重」を一律に目指すのではなく、その人にとってどのような状態を維持することが長期的な利益につながるのかという視点が、これまで以上に求められるようになっています。

薬剤師だからこそ
気づける変化を治療につなげる

　このように糖尿病治療は、血糖マネジメントを中心とした治療から、心血管・腎合併症リスクを包括的にマネジメントする治療へと大きく変化しました。治療に複数の診療科がかかわることで治療が複雑になることもあり、今まで以上に治療を受ける人の状況を多角的に評価する必要性も高まりました。

　そうしたなかで、糖尿病のある人にとって身近な存在である薬局・薬剤師の役割は、ますます大きくなっていると思います。たとえば、残薬の多い人の背景には、単なる飲み忘れだけでなく、「飲みたくない」「飲み方がわからない」「生活リズムが変わった」といった思いや事情が隠れていることがあります。会話や受け答え、身なりの変化から見えてくる生活機能・認知機能の変化も、治療の最適化に欠かせない情報です。また、複数の医療機関をつなぐ立場から、説明の食い違いや処方の不整合に気づき、解消へ導くこともできます。

　医師の診察を受けた後に、薬剤師とともに処方の目的や治療目標をあらためて確認することは、治療を受ける人の納得感を高め、治療継続を支えることにつながります。日々の暮らしに寄り添い、医療機関をつなぐ存在として、薬剤師の皆さんが果たす役割に大いに期待しています。

【参考文献】
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鈴木　亮 氏
1996年東京大学医学部卒業。2002年東京大学大学院修了。2005-2010年米国ハーバード大学ジョスリン糖尿病センター留学。東京大学糖尿病・代謝内科講師、東京医科大学准教授、教授を経て、2020年主任教授（現職）。2021年東京医科大学病院健診予防医学センター長（兼任）。2024年東京医科大学病院副院長（兼任）。
「糖代謝異常者における循環器病の診断・予防・治療に関するコンセンサスステートメント2026」編集のための日本循環器学会・日本糖尿病学会 合同委員会委員。日本糖尿病学会事務局長。